Tim Rhodes, Andrew Ball, Gerry V.
Stimson, Yuri Kobyshcha, Chris Fitch, Vadim Pokrovsky, Marina
Bezruchenko-Novachuk, Dave Burrows, Adrian Renton & Lidia Andrushchak
Адрес для корреспонденции: Tim Rhodes, 200 Seagrave
Road, London, SW6 IRQ, UK.
E-mail: t.rhodes@ic.ac.uk
HIV infection associated with drug injecting in the Newly Independent
States, eastern Europe: the social and economic context of epidemics
Цели. Мы анализируем
современные тенденции в
распространении ВИЧ-инфекции, связанном
с употреблением инъекционных
наркотиков, в таких новых независимых
государствах, как Беларусь, Молдова,
Россия, Украина (Восточная Европа) и
Казахстан (Центральная Азия). Мы хотим
привлечь внимание к социально-экономической
“среде повышенного риска”, в условиях
которой происходит быстрое
распространение ВИЧ-инфекции среди лиц,
употребляющих инъекционные наркотики.
Методы. Выводы сделаны на основании
анализа данных централизованной
регистрации случаев ВИЧ-инфекции,
материалов опубликованных научных
работ и отчетов об исследованиях,
финансируемых международными
организациями по развитию. Результаты
анализа данных. Начиная с 1995 года
регистрируется быстрое распространение
ВИЧ-инфекции в Беларуси, Казахстане,
Молдове, России и Украине, при этом, по
различным оценкам, от 50 до 90% новых
случаев заражения приходится на
потребителей инъекционных наркотиков (ПИН).
В то же время наблюдались быстрый рост
заболеваемости сифилисом, снижение
уровня общего благополучия и ухудшение
состояния здоровья населения, включая
вспышки дифтерии, туберкулеза и холеры.
Полученные данные указывают на
потенциальную роль социально-экономических
условий в формировании “среды
повышенного риска”, благоприятствующей
распространению ВИЧ и развитию эпидемии
этой инфекции. Ключевыми факторами
являются: быстрое распространение
инъекционного употребления наркотиков;
миграция и смешивание населения;
переходный тип экономики и спад
производства; растущая безработица и
обнищание населения; рост “теневой
экономики”; способы производства,
продажи и употребления наркотиков;
сокращение ассигнований на
здравоохранение и ослабление
соответствующей инфраструктуры;
коренные изменения в политической,
идеологической и культурной сферах.
Выводы. Понимание социально-экономических
условий, способствующих
распространению ВИЧ-инфекции,
необходимо для выявления средовых
предпосылок эпидемических вспышек и,
таким образом, для предвидения и
предотвращения передачи ВИЧ. “Среда
повышенного риска” может влиять на
эффективность профилактической работы
как на индивидуальном уровне, так и на
уровне сообществ, подчеркивая также
настоятельную необходимость мер,
направленных на социальные и средовые
изменения.
Введение
Согласно имеющимся данным, в
103 из 129 стран или территорий, где
зарегистрировано инъекционное
употребление наркотиков, отмечены
связанные с ним случаи заражения ВИЧ [1].
Это преобладающий путь передачи ВИЧ в
Восточной Европе, Северной Африке, на
Среднем Востоке, в Южной Европе, в
некоторых регионах США и в некоторых
странах Азии [1]. В Малайзии, Мьянме и
Вьетнаме с инъекционным употреблением
наркотиков связано не менее 75% случаев
ВИЧ-инфекции [2, 3], в Китае — по крайней
мере 50% (в некоторых юго-западных
регионах страны — до 70%) [2, 4]. Неуклонно
растут аналогичные показатели в
некоторых странах Южной Америки,
особенно в Аргентине, Бразилии, Чили,
Парагвае и Уругвае [5].
Распространение ВИЧ-инфекции,
связанное с инъекционным употреблением
наркотиков, может быть “стремительным”
[6]. Какого-либо единого определения
этого термина не существует; он
используется в разных случаях, так что
разброс соответствующих данных весьма
значителен. Мы обычно применяем его при
повышении уровня распространенности
ВИЧ-инфекции среди ПИН с менее 5 до 40% (и
более) или по меньшей мере при
десятикратном увеличении количества
новых случаев ВИЧ-инфекции за 12 месяцев.
Такое “стремительное распространение”
достоверно зарегистрировано среди ПИН в
Южной и Юго-Восточной Азии [2, 7].
Реконструкция хода распространения ВИЧ
показывает, что происшедшее в течение
года повышение распространенности ВИЧ-инфекции
среди ПИН до уровня более 40% было
отмечено в Бангкоке и Чианграе (Таиланд,
1987/88 годы) [8], Миткине, Мандалае и Янгоне (Мьянма,
1989 год) [7], Руили (провинция Юньнань на
юго-западе Китая, 1989 год) [4] и в штате
Манипур на северо-востоке Индии (1989/90
годы) [9]. Позже быстрое распространение
ВИЧ-инфекции, обусловленное
инъекционным употреблением наркотиков,
произошло во Вьетнаме, где показатель
распространенности среди ПИН в 1997 году
составил 37% [3]. В Северном Вьетнаме
большинство случаев ВИЧ-инфекции
зарегистрировано после 1996 года, причем,
например, в Лангшоне 97% из них
приходилось на ПИН [3]. После вспышки
инфекции высокие показатели
распространенности могут сохраняться в
течение нескольких лет [10–12].
Важно иметь в виду, что
стремительное распространение ВИЧ-инфекции
все еще может происходить не только в “развивающихся”,
но и в “развитых” странах. В канадском
городе Ванкувере, где в течение многих
лет распространенность ВИЧ-инфекции
среди ПИН держалась на низком и
стабильном уровне, этот показатель
вдруг резко увеличился до 25%, а
заболеваемость — до 18,6 на 100 человеко-лет
[5]. Данные, полученные в Катманду (Непал)
в 1998 году, свидетельствуют о подъеме за
период с 1994 года от низкого (менее 2%) и
стабильного уровня распространенности
ВИЧ-инфекции до показателя 50%,
зарегистрированного в выборке из 165 ПИН
[13].
В то же время имеются
убедительные данные, доказывающие, что
подобные явления обратимы, что можно
добиться стабилизации показателей и
предотвратить развитие эпидемии среди
ПИН [1, 5, 14–16]. Накоплен более чем
десятилетний опыт сокращения и
профилактики распространения ВИЧ среди
потребителей инъекционных наркотиков.
Ключевые элементы эффективной
профилактики ВИЧ-инфекции в основном
подтверждены данными исследований [16]; к
ним относятся: узаконенный доступ к
стерильному инъекционному
инструментарию [17]; расширенные
показания к фармакотерапии агонистами,
включая метадон [18]; аутрич-работа (активный
охват наркопотребителей
непосредственно в местах их проживания
и сбора, в том числе на улицах);
просветительские программы обучения с
использованием принципа воздействий,
проводимых “равными среди равных”;
воздействия, нацеленные на социальную
сеть [19, 20]; программы социокультурного
развития сообществ [21]; обеспечение
поддержки подобных подходов на уровне
государственной политики [16]. Особенно
действенными могут оказаться раннее
вмешательство и быстрое реагирование со
стороны органов здравоохранения [22].
Однако ситуации, когда стремительное
распространение ВИЧ-инфекции
продолжается несмотря на адекватное
применение методов профилактики,
эффективность которых доказана,
подчеркивают решающее значение
средовых факторов, способствующих
возникновению новых эпидемических
вспышек и формирующих условия,
благоприятные для дальнейшего быстрого
роста заболеваемости.
Понимание роли микро- и
макросреды повышенного риска, в которой
возникают и развиваются эпидемии ВИЧ-инфекции,
необходимо для разработки по-настоящему
действенных мер реагирования со стороны
системы общественного здравоохранения.
Можно выделить следующие ключевые
факторы макросреды, создающие условия
для новых вспышек и продолжающегося
быстрого развития эпидемии:
распространение употребления
наркотиков и увеличение количества ПИН;
переход к инъекционному введению
наркотиков под давлением обстоятельств,
связанных с реализацией мер по
проведению в жизнь запретительного
законодательства, ограничивающих
поставки и производство наркотиков;
переход к инъекционному введению
наркотиков, связанный с внедрением
новых технологий производства и
распространения наркотиков; переход к
инъекционному введению наркотиков,
сопутствующий глобализации рынков
наркотиков и сетей наркоторговли;
миграции, мобильность и смешивание
населения; отсутствие прочных традиций
и должным образом развитой
инфраструктуры общественного
здравоохранения, крайне ограниченное
выделение ассигнований на эти цели;
отсутствие структур или ресурсов для
активной деятельности
неправительственных и других
общественных организаций; резкие
перемены в экономическом положении,
состоянии здоровья и общем благополучии
населения [2, 5, 7, 12, 16, 23–26].
Взаимодействие факторов
макросреды, создающее условия для
распространения эпидемии, может также
влиять на потенциальную эффективность
мер профилактики ВИЧ-инфекции как на
индивидуальном уровне, так и на уровне
сообществ [12, 23–25]. Наряду с внедрением
программ, доказавших свою эффективность
в предотвращении распространения ВИЧ (например,
раздача стерильных игл и шприцев и
заместительная метадоновая терапия),
необходимо принимать во внимание
социально-экономический и политический
контекст, в котором они реализуются. Так,
судя по имеющимся данным, в Катманду
отмеченный в 90-е годы резкий подъем
распространенности ВИЧ-инфекции среди
ПИН был обусловлен массовым переходом к
инъекционному введению наркотиков
вследствие увеличения доступности (в
том числе экономической) инъекционных
форм героина, переключением многих
потребителей наркотиков на
инъекционное введение бупренорфина (и,
возможно, возрастанием частоты случаев
совместного использования инъекционных
принадлежностей в связи с этим) и с
активизацией процессов миграции и
смешивания населения [13]. Подобные
предпосылки для эпидемического
распространения ВИЧ могут существовать
и в других странах Южной и Юго-Восточной
Азии, включая Лаос, Бангладеш и Индию [2,
12, 27].
В настоящей статье
рассматривается динамика
распространения ВИЧ-инфекции,
связанного с инъекционным введением
наркотиков, в новых независимых
государствах Восточной Европы, а также в
Казахстане (Центральная Азия). Наша цель
— проанализировать современные
тенденции развития эпидемии, уделяя
особое внимание ее социально-экономическому
контексту. Мы показываем, что развитие
эпидемии ВИЧ-инфекции, связанной с
инъекционным употреблением наркотиков,
совпало с увеличением
распространенности инфекций,
передаваемых половым путем (ИППП), и
других инфекционных заболеваний (включая
туберкулез, дифтерию, холеру), с
ухудшением экономического положения,
снижением уровня здоровья и общего
благополучия в регионах, где в быстром
темпе происходят резкие социальные,
экономические и политические перемены.
Наш основной вывод состоит в том, что “макросреда
повышенного риска” может выступать как
комплекс мощных факторов,
способствующих возникновению и
поддержанию эпидемии, а следовательно,
понимание социально-экономического
контекста эпидемии — залог разработки
эффективных мер по реагированию на нее
со стороны системы общественного
здравоохранения и по профилактике ВИЧ-инфекции.
Источники данных
Настоящий обзор основан на
данных централизованной регистрации
случаев ВИЧ-инфекции в Беларуси,
Казахстане, Молдове, России и Украине, на
опубликованных научных работах,
материалах международных конференций и
отчетах об исследованиях, финансируемых
международными организациями по
развитию. Обработка и сводка данных
регистрации ВИЧ-инфекции
министерствами здравоохранения
соответствующих стран, а также центров
по контролю и наблюдению за ВИЧ-инфекцией,
были предприняты в сотрудничестве с
региональными представительствами
Объединенной программы Организации
Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS), а
также непосредственно с UNAIDS и со
Всемирной Организацией Здравоохранения
(Женева).
Сбор и обработка данных
наблюдения за распространением ВИЧ-инфекции
и ИППП в новых независимых государствах
в основном включает массовые
скрининговые и тестовые обследования с
последующим выведением
эпидемиологических и клинических
оценок, подтверждающих положительные
результаты тестирования и
централизованную регистрацию
выявленных случаев [28]. Массовые
скрининговые исследования стали
практиковаться в этом регионе с конца 80-х
годов ХХ века. Они охватывали доноров
крови, беременных женщин, отдельные
профессиональные группы (включая
военнослужащих), стационарных пациентов
и больных ИППП, а также потребителей
наркотиков, заключенных и работниц секс-бизнеса
(при их контактах со службами
здравоохранения, социальной помощи и
охраны порядка).
В 1987–1994 годах свыше 39 млн (а
именно 39226986) тестов на антитела к ВИЧ
было проведено в Украине, где с 1991 года
существовал закон, предписывающий
обязательное тестирование для
потребителей наркотиков и работниц секс-бизнеса
[29]. В России ежегодно проводится около 2
млн таких исследований, в 1997 году этот
показатель достиг 2,5 млн [28]. С середины
1990-х годов тестирование в России и
Украине стало “добровольным”, за
исключением тех случаев, когда это
считается необходимым для обеспечения
безопасности переливания крови. Однако
рутинное тестирование (иногда без
согласия обследуемого или в качестве
обязательного условия для приема на
лечение) может по-прежнему применяться в
отношении потребителей наркотиков,
работниц секс-бизнеса и заключенных [29].
Добровольное анонимное
тестирование также имеет место, однако
при этом нередко требуют платы за
предоставление результатов, и такие
исследования выявляют незначительную
часть зарегистрированных случаев.
Например, в Украине в 1995 году на
анонимное обследование приходилось
лишь около 4% всех тестов на ВИЧ (35031 из
890749) и менее 2% зарегистрированных
случаев ВИЧ-инфекции (25 из 1499) [29].
Результаты любых исследований —
проводятся ли они в порядке скрининга
или в рамках анонимных программ — могут
утратить анонимность при подтверждении
положительной серологической реакции
на антитела к ВИЧ, так как закон может
требовать поименной регистрации ВИЧ-инфицированных.
Это ведет к неполному учету случаев ВИЧ-инфекции,
поскольку многие лица с положительными
результатами при скрининге не являются
для обследования, подтверждения
результатов тестирования и официальной
регистрации. Например, в Николаеве (Украина),
по некоторым оценкам, только 10% лиц с
положительными первоначальными
результатами тестирования
зарегистрированы официально [29].
Если рассматривать
вышеупомянутые данные в совокупности с
другой информацией, включая
опубликованные научные работы, то
тенденции распространения ВИЧ-инфекции,
описанные далее, можно считать
достоверными индикаторами
стремительного распространения ВИЧ-инфекции
среди ПИН в этом регионе. Несмотря на
большие средства, выделяемые на
тестирование и скрининг (в Украине в 1996
году 57% расходов по взятию под контроль
проблемы СПИДа пришлось на тестирование
и только 13,5% — на профилактику заражения
ВИЧ и информационно-просветительские
программы [29]), подлинные масштабы
эпидемии ВИЧ-инфекции в этом регионе
неизвестны и, по всей вероятности,
недооцениваются. Имеющиеся данные также
свидетельствуют о том, что изменения в
стратегии выявления — такие как
введение “добровольного тестирования”
— не повысили уровень полезности
результатов тестовых обследований как
индикаторов скорости распространения
инфекции и географического
распределения ее очагов. Например,
исследования, проведенные в России,
подтвердили, что возрастание количества
случаев ВИЧ-инфекции среди ПИН является
действительным отражением
эпидемического процесса и не
обнаруживает каких-либо колебаний,
которые могли бы рассматриваться как
реакция на изменения, внесенные в
августе 1995 года в Федеральный закон о
политике тестирования на ВИЧ [30].
Стремительное
распространение ВИЧ среди потребителей
инъекционных наркотиков в новых
независимых государствах в 1995–1998 годах
Начиная с 1995 года, через
десять лет после того как
распространение ВИЧ-инфекции достигло
пикового уровня в Западной Европе, были
зарегистрированы первые вспышки ВИЧ-инфекции
среди ПИН во многих из новых независимых
государствах [12, 28, 31]. До того поступало
крайне мало данных о случаях заражения
ВИЧ, связанных с инъекционным
употреблением наркотиков, в этих
странах. С тех пор отмечено
стремительное распространение ВИЧ в
Беларуси, Молдове, России и Украине [12];
аналогичные сведения поступают также из
Казахстана. В табл. 1 представлена
динамика изменений количества
зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции
в этих странах за период с 1993 по 1998 год.
Украина
В Украине эпидемия ВИЧ-инфекции
характеризовалась двумя четко
выраженными стадиями: первая (1987–1994
годы) — с относительно медленной
передачей вируса половым путем в среде
мужчин-гомосексуалистов и при
гетеросексуальных контактах, вторая (с
конца 1994 года) — со стремительным
распространением среди лиц,
употребляющих наркотики инъекционным
путем. Число новых случаев ВИЧ-инфекции,
зарегистрированных Министерством
здравоохранения страны, увеличилось со
среднегодового уровня в 47 случаев в
1992–1994 годах до 1499 в 1995 году, 12228 в 1996, 15364 в
1997 и 12896 в 1998 (см. табл. 1). Среди всех
случаев, зарегистрированных с 1995 года,
около 50% по официальным оценкам были
связаны с инъекционным употреблением
наркотиков, хотя проведенные
исследования дают оценку, близкую к 80%
[32], особенно среди молодежи. Наиболее
стремительное распространение ВИЧ
наблюдалось в Одессе и Николаеве, на юге
страны. В Одессе распространенность ВИЧ-инфекции
среди ПИН возросла с 1,4% в январе 1995 года
до 13% в августе того же года и до 31% в
январе 1996 года, а в Николаеве с 0,3% в 1994
году до 17% в начале 1995 года и до 57% к
январю 1996 году [5, 12, 23]. Распространение
ВИЧ-инфекции, связанное с инъекционным
употреблением наркотиков, все в большей
степени охватывает и сельские районы (например,
в Одесской, Черкасской и Полтавской
областях), а также такие города, как
Донецк, Днепропетровск, Запорожье на
востоке страны, и столицу государства
Киев.
Россия
С 1987 по 1995 год Министерством
здравоохранения России было
зарегистрировано в общей сложности 1072
случая ВИЧ-инфекции. До 1994 года не было
выявлено ни одного случая среди
потребителей инъекционных наркотиков,
однако с 1996 года ситуация резко
изменилась: было зарегистрировано 1018
случаев, а в дальнейшем — 2220 в 1997 году и
1637 в 1998 году (см. табл. 1). По официальным
оценкам, в 1996 году с инъекционным
употреблением наркотиков было связано
66% случаев ВИЧ-инфекции, в 1997 году — 51% , а
в 1998 году — 50%; в то же время данные
некоторых исследований свидетельствуют
о том, что среди военнослужащих и
заключенных на этот фактор приходится
от 74 до 90% случаев заражения [34]. Вспышки
ВИЧ-инфекции среди ПИН наблюдались в
Калининграде (на северо-западе страны) (с
января 1996 года), Краснодаре (на юге) (с
февраля), Нижнем Новгороде (на юго-восток
от Москвы) (с марта), Тюмени (с апреля),
Ростове-на-Дону (на юге) (с июня), в Твери,
расположенной к северу от Москвы (с
января 1997 года), и Туле, к югу от столицы (с
апреля 1997 года). В Калининграде за период
с августа по сентябрь 1996 года частота
выявленных новых случаев ВИЧ-инфекции
увеличилась с показателя, не
достигающего единицы, до более чем ста в
месяц, причем 80% случаев были связаны с
инъекционным употреблением наркотиков
[35].
Таблица 1. Количество новых
случаев ВИЧ-инфекции в Беларуси,
Казахстане, Молдове, России и Украине,
1993–1998 годы
Источники: Официальные отчеты
и справки министерств здравоохранения
[12, 28, 31].
Беларусь
Через год после того как
случаи ВИЧ-инфекции были обнаружены
среди ПИН в Украине, подобные сообщения
стали поступать из Беларуси (см. табл. 1).
В этой стране при ежегодном проведении
свыше 1 млн тестов на антитела к ВИЧ
общее количество зарегистрированных
новых случаев составило 1021 в 1996 году, 653 в
1997 и 534 в 1998, причем 88% (1936) из них были
связаны с инъекционным употреблением
наркотиков. Большинство случаев
выявлено в Светлогорске, маленьком
городе с населением около 75 тыс., где в 1996
году отмечалась масштабная вспышка ВИЧ-инфекции.
Здесь в июле–декабре 1996 года было
зарегистрировано 811 новых случаев, а к
сентябрю 1997 года общее число лиц с
положительной серологической реакцией
достигло 1125; среди них 88% составляли
потребители инъекционных наркотиков [36].
Распространенность ВИЧ-инфекции среди
ПИН в Светлогорске, по оценкам,
повысилась с 18% в мае 1996 года до 50% в июле
того же года [33]. Как показали
лабораторные анализы остатков крови в
использованных шприцах, собранных
сотрудниками местной программы обмена
шприцев, в 1997 году в этом городе
распространенность ВИЧ-инфекции среди
ПИН достигла 67% [36].
Молдова
В Молдове с 1993 по 1995 год было
зарегистрировано 13 случаев ВИЧ-инфекции.
В 1996 году выявлено 55 новых случаев, в 1997
— 404, а в 1998 — 408 (см. табл. 1). Подавляющее
большинство (85%) зарегистрированных
после 1995 года случаев ВИЧ-инфекции
связаны с инъекционным употреблением
наркотиков. Наиболее высокие показатели
распространенности отмечены в двух
крупных городах — Кишиневе и Бельцах (соответственно
36 и 189 случаев на 100 тыс. населения).
Казахстан
В Казахстане первые данные о
распространении ВИЧ среди потребителей
инъекционных наркотиков также
появились в 1996 году. В стране было
зарегистрировано всего 69 случаев ВИЧ-инфекции
до июня 1996 года, когда вирус
иммунодефицита выявили у ПИН,
находящихся в заключении в городе
Темиртау. С тех пор количество
проводимых тестов увеличилось. В 1997–1998
годах было выявлено 736 новых случаев, из
них 88% (650) среди ПИН (см. табл. 1).
Имеются сообщения о случаях
ВИЧ-инфекции в других странах
Центральной Азии, однако у нас нет
данных, которые свидетельствовали бы о
быстром распространении ВИЧ-инфекции в
Узбекистане (19 зарегистрированных
случаев по состоянию на июнь 1998 года),
Кыргызстане (пять случаев на июнь 1998
года), Таджикистане (четыре случая на
декабрь 1997 года) и Туркменистане (один
случай на декабрь 1997 года) [37].
Ускорение темпов
распространения инфекций, передаваемых
половым путем, в 1990–1996 годах
Хотя инъекционное
употребление наркотиков играет ведущую
роль в распространении ВИЧ, это не
должно заслонять от нас значение
полового пути передачи. Наличие
нелеченых инфекций, передаваемых
половым путем, увеличивает вероятность
заражения ВИЧ [38], а профилактика и
лечение ИППП — фактор, оказывающий
положительное влияние на
предупреждение распространения ВИЧ [39].
Важно отметить, что одновременно со
стремительным распространением ВИЧ
среди потребителей инъекционных
наркотиков в новых независимых
государствах отмечался резкий подъем
распространенности ИППП среди
населения в целом. Во многих из этих
стран уровень заболеваемости сифилисом
повысился до 200 (в некоторых регионах
даже до 700) случаев на 100 тыс. населения
[40–42]. В Украине число
зарегистрированных случаев сифилиса
возросло с 5229 в 1991 году до 77345 в 1996 году (таким
образом, среднегодовой рост составил 83%)
[43]; в России за период с 1990 по 1996 год
аналогичный показатель увеличился
более чем в 48 раз [42]. На рис. 1 показана
динамика роста заболеваемости
сифилисом в новых независимых
государствах, где в те же годы
наблюдалось стремительное
распространение ВИЧ-инфекции среди ПИН.
Рис. 1. Регистрация новых
случаев сифилиса в новых независимых
государствах, где одновременно
отмечается быстрое распространение ВИЧ
Источник: См. сноску [42].
Какие-либо опубликованные
работы о распространенности ИППП среди
потребителей инъекционных наркотиков в
новых независимых государствах
практически отсутствуют; это должно
стать одним из приоритетных направлений
исследовательской деятельности на
ближайшее будущее. В ходе одного из
российских исследований обнаружилось,
что в выборке из 176 ПИН (большинство из
которых были жителями Твери)
распространенность сифилиса составляла
16% среди ВИЧ-инфицированных и 12% — среди
ПИН с отрицательной серологической
реакцией на антитела к ВИЧ [44]. Сочетание
высоких показателей распространенности
ИППП и ВИЧ-инфекции среди ПИН в новых
независимых государствах повышает
вероятность развития в регионе обширной
эпидемии ВИЧ-инфекции, передаваемой
половым путем [40, 42]. Как отмечалось в
других публикациях, эпидемия ВИЧ-инфекции
среди ПИН может сопровождаться
эпидемией той же инфекции, передаваемой
половым путем, среди групп населения, не
употребляющих инъекционные наркотики
[45, 46].
В конце 90-х годов в России при
исследованиях на молекулярном уровне
было зафиксировано появление ВИЧ
подтипа А среди гетеросексуалов, не
имеющих опыта инъекционного
употребления наркотиков, — а это
свидетельствует о передаче вируса
половым путем от ПИН к их сексуальным
партнерам [47]. Вполне вероятно также, что
употребление инъекционных наркотиков
часто сочетается с оказанием
сексуальных услуг за деньги. Согласно
результату одного из российских
исследований, четыре из каждых пяти
женщин, зараженных ВИЧ, вовлечены как в
употребление наркотиков, так и в секс-бизнес
[48]. Увеличение безработицы и обнищания,
особенно среди мигрирующего населения (в
частности, среди молодых женщин),
оценивается как фактор, способствующий
росту скрытой и явной проституции в
России и Украине [40, 42].
Употребление инъекционных
наркотиков и другие факторы,
формирующие “среду повышенного риска”
развития эпидемии ВИЧ-инфекции
Выявление средовых
предпосылок эпидемии ВИЧ-инфекции дает
возможность предвидеть, а значит и
предупредить, развитие таких эпидемий в
будущем [12].
К сожалению, роль социальных и
материальных факторов, способствующих
стремительному распространению ВИЧ-инфекции
в новых независимых государствах
(а также в других странах),
пока еще мало исследована, поэтому
приводимые далее описания
соответствующих детерминантов эпидемии
являются, ввиду ограниченности данных, в
значительной мере предположительными.
Переход к употреблению
инъекционных
наркотиков
Начиная с 1990 года в новых
независимых государствах произошел
резкий рост масштабов такого явления,
как употребление наркотиков
инъекционным путем [28]. По некоторым
оценкам, количество потребителей
инъекционных наркотиков в России к
концу 90-х годов составило от 350 тыс. до 700
тыс. (что примерно в 20 раз превышает
уровень 1990 года) [1, 49]. Есть и другое
мнение, согласно которому это
количество достигает 2 млн при общей
численности населения 150 млн чел. [50].
В Украине предположительно
насчитывается около 650 тыс. потребителей
наркотиков при населении 49 млн [43].
Количество зарегистрированных
потребителей наркотиков, получающих
лечение (показатель, дающий заведомо
весьма заниженное представление о
численности лиц, употребляющих
наркотики), увеличилось в России за
период 1994–1997 годов с 91 тыс. до 350 тыс., в
Украине за 1992–1996 годы с 34 тыс. до 63 тыс., в
Молдове за 1995–1997 годы с 1737 до 2732 [49].
Быстрое распространение употребления
наркотиков сопровождалось тенденцией к
снижению возраста приобщения к
инъекционному введению наркотиков и
сопутствующим ростом частоты
проявления у молодых ПИН нарушений
здоровья, развивающихся вскоре после
перехода на инъекционное употребление
[1]. По имеющимся оценкам, 20% ПИН в Украине
составляют лица моложе 20 лет [49].
Торговля, средства
коммуникации
и миграция
населения
Наличие разветвленных,
постоянно расширяющихся торговых,
транспортных и коммуникационных сетей
способствует миграции и смешиванию
населения, передаче сведений о способах
приема наркотиков, развитию рынка
наркотиков и сексуальных услуг, а также
распространению инъекционного
употребления наркотиков и связанной с
ним ВИЧ-инфекции [2, 7, 12]. Интенсификация
процессов миграции и смешивания
населения в рассматриваемом регионе (что
особенно относится к некоторым
традиционно мобильным группам, включая
беженцев), а также расширение
возможностей для секс-торговли между
новыми независимыми государствами
Восточной Европы, странами Среднего
Востока, Центральной и Юго-Восточной
Азии, отмечались как потенциальные
факторы, формирующие благоприятные
условия для быстрого распространения
ВИЧ и ИППП [40, 51]. Эпидемия сифилиса в
России (особенно в Санкт-Петербурге и
его окрестностях) представляется
связанной с одновременным увеличением
числа случаев сифилиса в Финляндии; к
этому, очевидно, причастны туризм и
миграции между странами [52].
Существуют не подтвержденные
конкретными данными предположения о том,
что Черноморское побережье (популярное
среди жителей новых независимых
государств место отдыха) стало
географическим центром передачи ВИЧ
между Россией и Украиной [28]. Краснодар,
который имеет хорошие транспортные
связи с черноморскими портами, также
стал местом первой крупной вспышки ВИЧ-инфекции
в России [28]. В Тюмени (Западная Сибирь)
все ПИН, у которых при тестировании была
обнаружена положительная
серологическая реакция на антитела к
ВИЧ, оказались временными рабочими из
Украины [28]. При исследованиях на
молекулярном уровне выявлены одни и те
же подтипы вируса у ПИН в Калининграде и
в Украине, а также у российских ПИН,
посещавших Украину [35, 53].
Некоторые признаки также
указывают на потенциальную возможность
распространения инъекционного
употребления наркотиков и ВИЧ-инфекции
в странах с низкой их
распространенностью (включая Армению,
Азербайджан, Грузию, Латвию и Литву)
через торговые или транспортные связи с
Россией и Украиной; аналогичной
опасности подвергаются также
Балканские страны, через которые
пролегают маршруты нелегальной
транспортировки наркотиков [28]. Хотя
психоактивные вещества, вводимые
инъекционным путем, в новых независимых
государствах большей частью
производятся на месте (см. ниже), нельзя
не отметить, что те из стран, в которых
отмечается быстрое распространение ВИЧ,
находятся в непосредственной близости к
путям перевозки наркотиков, особенно из
Афганистана через Центральную Азию,
Украину и Россию в Западную Европу.
Афганистан, очевидно, становится
центром производства и поставки
наркотиков как в новые независимые
государства, так и в страны Юго-Восточной
Азии, тогда как черноморские порты все
чаще выполняют функцию транзитных точек
— перевалочных баз для последующей
транспортировки по автомобильным и
железным дорогам в Россию и Украину [49].
Особенности наркокультуры
Распространение
инъекционного употребления наркотиков
в новых независимых государствах
совпало с глобализацией сетей поставки
наркотиков, транспортных связей и
систем коммуникации, а также с переходом
к “рыночной экономике” начиная с 1990
года. Однако быстрому распространению
инъекционного метода как
предпочтительной формы приема
наркотиков могло способствовать
сформировавшееся ранее и закрепившееся
в культуре приемлемое отношение к
употреблению опиатов или к
инъекционному способу введения [7].
Употребление опиатов — далеко не новое
явление для граждан вышеупомянутых
государств; оно предшествовало
современным тенденциям к
распространению инъекционного
употребления наркотиков и
сопутствующей ему ВИЧ-инфекции. Хотя
нелегальная наркоторговля,
возделывание и потребление растений,
содержащих наркотические вещества,
распространены на Среднем Востоке (в
частности, в Афганистане), в Центральной
Азии и в новых независимых государствах
Восточной Европы, выращивание опийного
мака является традиционным в некоторых
регионах России, Украины и Казахстана
[28]. Что же касается отношения к
инъекционному введению (в широком
смысле), то сообщения из России и Украины
свидетельствуют, что это не
рассматривается как некая “необычная
форма поведения”, требующая
специальных знаний, а назначение
лекарственных средств в виде инъекций в
большинстве случаев, по-видимому,
воспринимается как более приемлемое по
сравнению с препаратами для
перорального приема [12, 54]. Кроме того,
глобализация торговли наркотиками,
усиленная торговыми связями со странами
Западной Европы, привела к появлению
разнообразных форм наркокультуры и
технологий изготовления и введения
препаратов. Это характерно, в частности,
для России, где наряду с веществами,
производимыми из маковой соломки,
употребляются героин, кокаин,
амфетамины, кетамин, а также клубные
инъекционные наркотики [28, 49].
Виды употребляемых
наркотиков
и способы их
изготовления
В новых независимых
государствах наиболее
распространенными опиатами,
употребляемыми инъекционным путем,
являются кустарно приготовленные
экстракты из маковой соломки, включая
российские и украинские “черный”, “химию”
или “мак”, а также “ханку” в России и
Казахстане [12]. От 70 до 95% ПИН в России и
Украине регулярно вводят эти препараты
[1, 49]. “Амфетаминоподобные” наркотики в
форме растворов, известные как “винт”,
“белый” или “первитин”,
приготавливаются также кустарным
способом из эфедры (дикорастущего
растения) или из эфедрина (который
извлекают из сиропов от кашля) [12]. Случаи
ВИЧ-инфекции среди ПИН в России и
Украине главным образом связаны с
применением опиатов в форме растворов
[35], хотя встречаются исключения в
некоторых городах (таких, как
Новороссийск в России), где среди ПИН
преобладает употребление растворимых
форм амфетаминоподобных стимуляторов.
Способы производства
наркотиков в форме растворов могут быть
прямо связаны с передачей ВИЧ. Вирус
обычно попадает в изготавливаемый
продукт через емкости и приспособления,
применяемые для разведения, фильтрации
и смешивания ингредиентов (в состав
могут входить промышленные
растворители, уксусный ангидрид, уксус,
сода и вода) во время подогревания и
между повторными нагреваниями, а также
через инъекционный инструментарий,
который используется для проверки
раствора, набираемого прямо из емкости
[12, 28]. Кроме того, по неподтвержденным
сообщениям из Беларуси, Казахстана,
России и Украины, к раствору наркотика
иногда добавляют человеческую кровь с
целью стабилизации кислотности или для
очистки [12, 28]. Химический анализ “черного”
показывает, что он может содержать
большой процент токсинов, родственных
алкалоидам опия [55]. Поскольку
нелегально производимый уксусный
ангидрид очень дорог (его цена — около 1
дол. США за 1 мл), человеческая кровь
может использоваться как
альтернативное нейтрализующее средство.
В одном из выступлений на 12-й Всемирной
конференции по СПИДу указывалось, что
для очистки одного стакана экстракта из
маковой соломки требуется 4–5 мл свежей
крови и что вероятность заражения “после
единственной инъекции такого наркотика
достигает максимального уровня” [55].
Согласно неофициальным сведениям из
России, “варщики” (лица, которые
готовят и разводят наркотик) используют
свою собственную кровь, и это приводит к
вспышкам ВИЧ-инфекции во многих городах
[49]. Вопрос о достоверности данной
информации остается невыясненным.
Способы продажи наркотиков
Стремительное
распространение ВИЧ-инфекции (как и
других инфекций, передающихся через
кровь) может быть связано с тем, в какой
форме продаются наркотики. Практикуются
два способа. При одном из них раствор
наркотика продается в заранее
заполненном шприце (потребитель
покупает уже готовый к применению шприц).
При другом дилер отмеряет в шприц
покупателя соответствующее количество
раствора из своего “донорского” шприца,
применяя метод “заправки спереди” (дилеры
могут использовать шприцы объемом 10
либо 20 мл и/или отдельные емкости, откуда
они набирают раствор в “донорские”
шприцы) [12].
Как свидетельствуют
результаты опросов, проведенных в
Украине, 38–50% ПИН покупают наркотики в
заранее заполненных шприцах [49].
Преобладание этой формы продажи может
быть связано с влиянием местных
факторов среды, к которым относятся:
территориальные особенности (когда
производство наркотиков и торговля ими
происходят в разных местах); удобство
транспортировки раствора наркотиков к
местам продажи; необходимость ускорить
расчеты между потребителями и дилерами;
легкость точного измерения количества
продаваемого раствора.
Совместное использование
контейнеров для приготовления
наркотиков также может практиковаться в
местах их производства, в частности в
локальной группе ПИН, образующей единую
социальную сеть [1, 28]. Согласно
информации, поступившей из Чимкента (Казахстан),
уксусный ангидрид, который используется
для приготовления “ханки”, также
поставляют потребителям в шприцах [37].
Социально-экономический
контекст эпидемий
Распространению
инъекционного употребления наркотиков
и возникновению эпидемий ВИЧ-инфекции и
ИППП в новых независимых государствах
способствовало взаимодействие
социальных, экономических и
политических изменений, протекавших на
макроуровне в течение последнего
десятилетия. Возможно, это не просто
случайное совпадение, что быстрое
распространение употребления
наркотиков, и в частности инъекционного
способа их введения, началось с 1991 года
одновременно с резким ростом
потребления алкоголя и связанной с этим
болезненности [56], а также со
значительными социально-экономическими
преобразованиями. Обсуждавшаяся выше
связанная с влиянием макросредовых
факторов динамика распространения
инъекционного употребления наркотиков
и сопровождающей его ВИЧ-инфекции
обусловлена глубокими социальными и
экономическими изменениями, которые
привели к созданию в этом регионе “среды
повышенного риска”, благоприятствующей
развитию эпидемии (табл. 2). Наиболее
важные из соответствующих факторов
макросреды будут рассмотрены далее.
Экономические перемены
Начиная с 1990 года переход к
рыночной экономике в новых независимых
государствах происходил в условиях
значительного снижения валового
внутреннего продукта (ВВП), что привело к
росту безработицы и бедности, к
расслоению населения по уровню доходов,
а также к развитию теневой и
криминальной экономики [43, 57]. В реальном
выражении ВВП в России в 1990–1994 годах
ежегодно снижался в среднем на 12% [40]; в
Украине в 1994 году он сократился по
сравнению с уровнем предыдущего года на
23%, а в 1995 — на 12% [43]. По оценкам
специалистов, в сравнении с уровнем 1990
года ВВП в России в 1996 году был меньше на
45% [57], а в Украине в 1994 году — на 57% [43].
Доходы населения упали, а безработица
увеличилась. В Украине в 1990–1996 годах
количество занятых в официальном
секторе экономики уменьшилось на 9,5%,
причем в 1996 году 7,6% молодых
трудоспособных людей были
зарегистрированы как безработные. У
значительной части населения Украины (по
разным оценкам, от 32 до 78%) уровень
доходов ниже “порога бедности” [29].
Обнищание населения
способствовало развитию теневой
экономики, в том числе связанной с
криминальной активностью, секс-бизнесом
и употреблением наркотиков. Постоянная
или эпизодическая работа в секс-бизнесе
все больше становится средством
экономического выживания в России и
Украине; имеются также данные об
учащении смены половых партнеров,
связанной с формированием временных
сексуальных отношений как средства
обеспечения экономической поддержки [40].
Начиная с 1991 года в новых независимых
государствах расширился рынок
наркотиков, в частности производимых в
пределах страны опиатов для
инъекционного употребления [12]. В
Украине интенсивные процессы
коммерциализации и монополизации
наркорынка зашли так далеко, что
потребителям стало трудно приобрести
маковую соломку для кустарного
приготовления “химии” [49]. Данные
факторы способствовали отходу от
кустарного приготовления наркотиков с
последующим их распространением в
пределах локальной группы ПИН,
образующей единую социальную сеть, и
территориальному разделению мест
производства и продажи наркотиков. Это,
в свою очередь, означает, что
потребители в основном лишаются
возможности непосредственного контроля
над факторами риска ВИЧ-инфекции,
связанными с производством и продажей
наркотиков. Получены данные о том, что
наркодилеры в погоне за прибылью теперь
нацелились на небольшие города и на села,
поскольку более крупные рынки оказались
перенасыщенными [43]. В Беларуси
традиционные методы кустарного
приготовления наркотиков также все
более утрачивают свое значение по мере
коммерциализации наркорынка [49].
Таблица 2. Макросредовые
факторы риска, влияющие на развитие
эпидемии ВИЧ-инфекции среди
потребителей инъекционных наркотиков
Здоровье и благополучие
населения
Экономические преобразования
и рост бедности сопровождаются
повышением болезненности среди
населения и снижением средней
продолжительности жизни [56–60]. В России
средняя продолжительность жизни мужчин
уменьшилась с 64,2 года в 1989 году до 57,6 в
1994, в тот же период для женщин эти
показатели составили соответственно 74,6
и 71,0 [59, 60]. В Украине средняя
продолжительность жизни мужчин
снизилась с 66,2 года в 1989 году до 61,6 в 1996, а
женщин — соответственно с 75,2 до 72,8 [43].
Снова проявились те инфекционные
заболевания, которые в течение многих
лет почти не давали о себе знать. В 1990
году в новых независимых государствах
вспыхнула быстро распространяющаяся
эпидемия дифтерии. В России количество
случаев этого заболевания возросло с 603
в 1989 году до 39907 (27 на 100 тыс. населения) в
1994 [61]; в течение 1990–1996 годов
зарегистрировано 110 тыс. случаев [62]. За
два года (1993–1994) произошло
десятикратное увеличение числа случаев
дифтерии в Молдове, восьмикратное — в
Казахстане; в два–три раза повысилась
заболеваемость в Беларуси и России,
вдвое — в Украине [61].
Отмечаются также случаи
холеры. В Николаеве (Украина) в связи с
неполадками в системе канализации из-за
перебоев в подаче электроэнергии в 1997
году было зарегистрировано 400 случаев
заболевания холерой, еще у 300 человек
наблюдались симптомы желудочно-кишечного
расстройства [63]. Вспышки холеры
возникали и в других городах Украины (включая
Харьков, Херсон и Одессу), а также в
Молдове и России, причем в Москве такая
вспышка была зарегистрирована, как
сообщалось, впервые со времен Второй
мировой войны.
Растет и число случаев
туберкулеза; в России за период с 1992 по
1996 год этот показатель увеличился на 40%
[64]. Согласно данным опубликованных в
прессе сообщений Министерства
здравоохранения страны,
распространенность этого заболевания
составляет 83 случая на 100 тыс. населения;
при этом в марте–декабре 1998 года было
зарегистрировано 100 тыс. новых случаев —
на 7% больше, чем в предыдущем году [65].
Организация медицинской
помощи
В условиях быстрых
макроэкономических перемен,
экономического спада (и, в частности,
вследствие связанной с ними отмены
государственных дотаций с 1990–1991 года) в
новых независимых государствах резко
ухудшилось качество обслуживания
населения в сфере здравоохранения и
медицинской помощи. Правительственные
ассигнования и расходы в реальном
выражении сократились; так, в России на
здравоохранение выделяется всего 4%
валового внутреннего продукта [66].
Всемирный банк отмечал, что в Украине
затраты на здравоохранение в реальном
выражении уменьшились за последнее
время на 51%, а политика в этой сфере
изменяется медленно [67]. Это привело к
безработице среди персонала, ранее
занятого в данном секторе, к невыплате
заработной платы работникам системы
здравоохранения и медицинской помощи, а
также к разрастанию негосударственного
сектора медицинского обслуживания (услуги
которого слишком дороги для основной
массы населения) и к распространению
практики самодиагностики и самолечения
[58, 68]. В литературе высказывается мнение,
что эти факторы способствовали резкому
повышению заболеваемости ИППП [40, 41], а
также развалу служб, отвечающих за
санитарно-гигиеническое состояние
населенных пунктов и за иммунизацию
населения [58, 68]. Стремительное
распространение ВИЧ-инфекции
предъявляет дополнительные требования
к системе здравоохранения, особенно в
отношении обеспечения лечебной и других
видов помощи в случаях ВИЧ-инфекции
среди нового, более молодого, поколения
своих пользователей [43].
Перемены в социальной и
культурной сферах
Одновременно с социально-экономическими
изменениями в новых независимых
государствах произошли кардинальные
идеологические перемены. Они
характеризовались переходом от “коллективистских”
идей о благополучии всего государства к
“индивидуалистическим” ценностям
рыночной экономики [41, 43]. В результате
макроэкономической и политической
трансформации стало очевидным
отсутствие в новых независимых
государствах “гражданского общества”,
что выражается неопределенностью и
неустойчивостью общественных ценностей,
идентичностей и организации [69].
Усиливающиеся торговые и
идеологические связи с западными
странами также вносят вклад в эти
процессы. И вот в этих условиях
произошла глобализация рынка
наркотиков и секс-бизнеса,
интенсификация миграционных процессов
и увеличение мобильности населения, а
также ослабление систем социальных
связей, социального капитала,
разрушение инфраструктур на местах [51, 69,
70]. Моральные и социальные ценности,
определяющие взаимоотношения между
полами, деформируются с увеличением
доступа к порнографии, с
распространением западной системы
образов и стереотипов, касающихся
данной сферы; возникают смещения в
структуре и значении сексуальной жизни,
что влечет за собой неблагоприятные
последствия в плоскости неравенства
полов [41]. Интенсивные процессы миграции
и смешивания населения, его возросшая
мобильность создают возможности для
развития секс-бизнеса, а также для
сколачивания капитала на глобализации
производства и распространения
наркотиков.
Выводы: среда повышенного
риска развития эпидемии
Наш обзор освещает
стремительное распространение ВИЧ-инфекции,
связанной с инъекционным употреблением
наркотиков, в Беларуси, Казахстане,
Молдове, России и Украине. Через 10 лет
после того как было описано быстрое
распространение ВИЧ среди ПИН в Юго-Восточной
Азии, наблюдение за ситуацией с ВИЧ-инфекцией
в новых независимых государствах
свидетельствует о возникновении на этой
территории новой, бурно развивающейся и
продолжительной эпидемии ВИЧ-инфекции,
также обусловленной инъекционным
введением наркотиков. Несмотря на
неизбежные методологические
ограничения, связанные со сбором,
регистрацией и сводкой данных о ВИЧ-инфекции
[29], информация, полученная в результате
реализации программ скрининга,
повсеместно указывает на быстрое
распространение вируса среди ПИН.
Взятые в совокупности материалы
исследований, проведенных на местах, и
результаты аналитических работ (включая
оценки распространенности ВИЧ-инфекции),
выполненных разными методами,
подтверждают этот вывод. В дальнейшем,
если ставится задача более точно
оценить распределение очагов эпидемии
ВИЧ-инфекции и выработать прогноз ее
распространения, одним из приоритетных
направлений должно стать проведение с
международной помощью сравнительных
исследований поведения, сопряженного с
повышенным риском заражения ВИЧ, и
распространенности инфекции в выборках
ПИН, проживающих в различных регионах.
Наряду с этим представляется очевидной
потребность в исследовании
взаимодействия между эпидемиями ВИЧ-инфекции
и ИППП, особенно среди потребителей
инъекционных наркотиков и их половых
партнеров.
Кроме того, имеющиеся данные
выдвигают на первый план сложные
взаимодействия средовых факторов,
способствующих эпидемическому
распространению инфекции в этом регионе.
Стремительное распространение ВИЧ
среди лиц, употребляющих наркотики
инъекционным путем, в новых независимых
государствах произошло в социально-экономических
условиях, характеризующихся бурными
дезинтегративными процессами и резкими
переменами. Макроэкономический спад,
рост безработицы и бедности, расслоение
населения по уровню доходов послужили
почвой для разрастания в области
теневой экономики секторов
наркобизнеса и секс-бизнеса. Эти
процессы в условиях политических
перемен подстегиваются переходом к
частному предпринимательству,
миграцией и смешиванием населения, а
также сменой идеологических принципов
взаимоотношений между индивидом и
государством. Эпидемии ВИЧ-инфекции и
ИППП развиваются на фоне и под влиянием
более широкой картины ухудшения
состояния здоровья и снижения общего
благополучия населения,
характеризуемой падением жизненного
уровня, сокращением ассигнований и
расходов на здравоохранение при
увеличении количества относящихся к его
компетенции проблем, таких как вспышки
инфекционных заболеваний (дифтерии,
туберкулеза, холеры) и снижение средней
продолжительности жизни. Воздействие
такого рода широкомасштабных быстрых
перемен может способствовать
формированию “среды повышенного риска”
—подверженной новым эпидемиям и при
этом особенно уязвимой перед ними. Как
следствие, возникает замкнутый круг:
вероятность новых эпидемий повышается (подверженность),
в то время как новые эпидемии оказывают
отрицательное воздействие на среду,
способную на них реагировать (уязвимость)
[43].
Как отмечалось, исследований
по изучению элементов “макросреды
повышенного риска”, играющих роль
промежуточных звеньев в запуске и
поддержании эпидемий ВИЧ-инфекции, было
очень мало, и потому предлагаемые выводы
в значительной мере предположительные.
И все же наш анализ выявил ряд факторов,
потенциально причастных к
распространению ВИЧ, связанному с
инъекционным употреблением наркотиков.
Сюда относятся: быстрое распространение
употребления наркотиков и
инъекционного метода их введения;
повышение уровня “глобализации” и “коммерциализации”
производства и распространения
наркотиков; интенсификация
миграционных процессов и смешивания
населения; местные способы производства,
продажи и употребления наркотиков. Эти
условия могут рассматриваться как
факторы экзогенного влияния, так как они
опосредуются взаимодействием
социальных и материальных факторов,
внешних по отношению к отдельному ПИН и
неподвластных ему, а также находящихся
вне сферы непосредственного контроля
вмешательств системы здравоохранения,
реализуемых на индивидуальном уровне. В
условиях “среды повышенного риска”
высокие уровни распространенности
индивидуальных форм рискованного
поведения, таких как совместное
использование шприцев и половые связи
без применения средств защиты, могут
поддерживать дальнейшую передачу
вируса. Не менее важно и то, что
воздействие факторов подобной среды
ограничивает эффективность мероприятий
по профилактике ВИЧ-инфекции, таких как
раздача и обмен игл и шприцев.
Практикуемые технологии производства и
формы продажи наркотиков, например “черного”
или “химии”, могут представлять риск
заражения ВИЧ, даже если потребителям
обеспечен доступ к стерильному
инъекционному инструментарию.
Углубление понимания “среды
повышенного риска” открывает
возможности для прогнозирования, а
следовательно, и для предотвращения
распространения ВИЧ-инфекции [12].
Развивающиеся эпидемии, возможно, не
столько свидетельствуют о
несовершенстве проводимой
профилактической работы, сколько
отражают сложные многообразные
процессы, которые делают определенные
группы и слои населения одновременно
подверженными и податливыми в отношении
быстрого распространения инъекционного
введения наркотиков, а также уязвимыми с
точки зрения состояния здоровья и
материального положения. Наряду с
необходимостью сравнительных
исследований поведения, сопряженного с
повышенным риском заражения ВИЧ, и
распространенности инфекции в выборках
ПИН, проживающих в различных регионах, —
что позволит более точно оценить
распределение очагов эпидемии ВИЧ-инфекции
и выработать прогноз ее распространения,
— существует настоятельная потребность
в создании и внедрении моделей оценки,
которые позволяли бы охватить
социальные и физические факторы,
оказывающие влияние на распространение
ВИЧ и на результаты профилактической
работы.
“Среда повышенного риска” —
при всем своем значении с точки зрения
профилактики распространения ВИЧ — все
еще остается недостаточно
исследованной. Это не может не удивлять
на фоне того особого внимания, которое
современные концепции общественного
здравоохранения уделяют средовым
детерминантам здоровья, подчеркивая
необходимость перехода в данной сфере к
политике, воздействующей на целый ряд
секторов жизни общества, и отмечая
потребность в изменениях среды [71–73].
Кроме того, все еще остается
неперейденной “грань” между
пропагандированием (на словах)
необходимости осознать значение “среды
повышенного риска” и применением (на
практике) подходов, тяготеющих к
воспроизведению прежних “индивидуалистических”
парадигм* объяснения сущности болезни и
обоснования реагирования на нее [12, 74].
Поэтому важно сделать практические
выводы из последних дискуссий, которые
показали назревшую потребность “смены
парадигм”* в общественном
здравоохранении и эпидемиологии [75–77]. В
ходе обсуждения данного вопроса
подчеркивалось, что меры системы
здравоохранения, чрезмерно привязанные
к подходам современной эпидемиологии,
ориентированным на отдельные “факторы
риска”, часто оказываются “плохо
оснащенными для обеспечения контроля
над эпидемиями” [77]. Вследствие этого
эпидемиология в очередной раз взяла на
вооружение социологические понятия о “социальной
среде”, “общественных условиях” [72, 78,
79]. Возможно даже, что сейчас мы
переживаем период, характеризуемый “дрейфом
парадигмы” в сторону возврата
экологических подходов к анализу
наиболее рациональных методов оценки
средовых детерминант здоровья [78]. Здесь
уместно привести две цитаты: “Если
среда играет важную роль,
соответствующий анализ должен
проводиться на уровне среды” [72]; “Основные
детерминанты болезни носят главным
образом экономический и социальный
характер, поэтому и средства борьбы с
ней также должны быть экономическими и
социальными” [78].
Выражение признательности
Мы чрезвычайно благодарны за
отзывы, замечания и содействие при
подготовке этой статьи ряду лиц, среди
которых Rudik Adamyan, Murdo Bijl, Natalia Cebotarenco, Nick Crofts,
Karl Dehne, V. Goliusov, Dagmat Hedrich, Judit Honti, Lev Khodakevich,
Arkadiusz Majszy, а также региональным
отделениям UNAIDS и министерствам
здравоохранения Беларуси, Казахстана,
Молдовы, России и Украины.
ЛИТЕРАТУРА
