ВИЧ-ассоциированный туберкулез

Тип Статья Издатель Профессиональное врачебное издание "Медицинская газета" Дата 06.06.2012

Предупреждение распространения ВИЧ-инфекции стало одной из главных задач
для здравоохранения (да и не только для здравоохранения!) в конце XX века и
продолжает оставаться приоритетной для общества в XXI столетии.

Эпидемиология

В России первый резкий подъем заболеваемости был зарегистрирован в 1989 г., прежде всего из-за внутрибольничных случаев ВИЧ-инфицирования в лечебных учреждениях на юге страны. В 1990-1991 гг. наметилось некоторое снижение заболеваемости. Период с 1992 по 1995 г., по данным В.В.Покровского (2003), характеризовался стабильными и довольно низкими показателями роста числа больных ВИЧ-инфекцией: до конца 1995 г. было выявлено 1096 человек, больных ВИЧ-инфекцией, и среди всех обследованных потребителей наркотиков было установлено только 2 случая заболевания.

Однако с 1996 г. отмечается резкое увеличение числа новых случаев заражения, связанное с распространением вируса в популяции лиц, употребляющих наркотики. Если раньше ВИЧ-инфекция выявлялась в основном в Москве, С.-Петербурге и крупных портовых городах, то в 1996-1997 гг. значительный рост начался и в остальных городах. Отчасти это было связано с миграцией больных наркоманией из стран, где инфекция среди данного контингента стала распространяться раньше, чем в России (например, в Украине). К началу 1998 г. вспышка заболеваемости в ряде регионов России была приостановлена, однако в дальнейшем отмечается стабильный рост (см. рис. 1), показатель же распространенности ВИЧ-инфекции за последние 10 лет увеличился более чем в 3 раза.

Рис. 1. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией и туберкулезом населения РФ за 1999-2010 гг. (на 100 тыс.)

Известен прогноз В.И.Покровского о возможности к 2010 г. формирования в России резервуара ВИЧ-инфекции от 2,3 до 5,2 млн ВИЧ-инфицированных, а к 2020 г. их число может вырасти до 14,5 млн человек. И если с 2002 г., по данным министерства отрасли, в стране наблюдается снижение темпов роста новых случаев заражения, то резервуар инфекции не уменьшается (см. рис. 2, О.Фролова и соавт., 2011). По мнению различных специалистов, это в первую очередь связано с уменьшением передачи ВИЧ при инъекциях психоактивных веществ, а распространение ВИЧ при сексуальных контактах хотя и увеличивается, но не столь быстро.

Но в России, на конец 2010 г. зафиксирован 589 581 случай заболевания ВИЧ-инфекцией, а том числе 5231 – у детей. Умерло 12 977 заболевших, в том числе 307 детей, зарегистрировано 58 633 новых случая ВИЧ-инфекции.

Высокие темпы увеличения как заболеваемости, так и распространенности ВИЧ-инфекции не могли не сказаться на ситуации, обусловленной туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией (ВИЧ/ ТБ). Действительно, количество впервые выявленных больных ВИЧ/ТБ увеличилось с 271 в 1999 г. до 10 617 в 2010 г. (заболеваемость коррелирует с заболеваемостью как туберкулезом, так и ВИЧ-инфекцией соответственно с 0,2 до 7,5 на 100 тыс.). Общая же численность таких больных выросла с 515 до 24 963 и распространенность с 0,35 до 17,6 на 100 тыс. В то же время отмечается далеко не одинаковая динамика контингентов больных этими инфекциями (см. рис. 2).

Рис. 2. Контингенты больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

О нарастающем значении эпидемии в обществе свидетельствует хотя бы тот факт, что для реализации проекта по борьбе с туберкулезом и СПИДом в России Всемирным банком было выделено 150 млн долл. (всего же для финансирования различных проектов по этой проблеме в регионе Европы и Центральной Азии в рамках 4 проектов – 240,5 млн долл.).

Эпидемическая ситуация как по ВИЧинфицированию, так и по заболеваемости и распространенности ВИЧ/ТБ более детально стала анализироваться лишь в 2005-2007 гг. Утверждение приказом МЗ РФ № 547 от 13.11.2003 и введение формы № 263/у-ТБ с хранением картотеки на больных ВИЧ/ТБ у ответственного за эту проблему специалиста способствовало внедрению интегрированного учета больных сочетанной инфекцией на всех уровнях мониторинга (см. рис. 3).

Рис. 3. Схема представления информации при анализе эпидемической
ситуации по туберкулезу, ассоциированному с ВИЧ-инфекцией

Темпы формирования эпидемической ситуации по ВИЧ/ТБ могут быть самыми различными. Так, в одном из субъектов Центрального федерального округа, наблюдая в течение более четверти века формирование эпидемической ситуации по туберкулезу, установлено всё более возрастающее значение контингента ВИЧ-инфицированных как группы риска. Структура этой группы в значительной степени совпадает с другими отдельными группами риска по туберкулезу среди всего населения. Формирование эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции среди всего населения также имеет неблагоприятную тенденцию, хотя ранее она даже не анализировалась углубленно на федеральном уровне. Первый подъем заболеваемости ВИЧ-инфекции отмечен в период начала стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу (2001 г.), второй, резкий, через 3 года. Среди заболевших преобладали мужчины – 60,9%. Но если до начала исследований рост пораженности был обусловлен, прежде всего, заболеваемостью не местного населения, то в последние 5 лет ситуация изменилась. Динамика повторяла изменения заболеваемости туберкулезом в период резкого изменения эпидемической ситуации по туберкулезу в области.

Интересно, что контингенты ВИЧ-инфицированных по своей структуре практически полностью представляют контингенты групп риска населения по туберкулезу. В социальном составе ВИЧ-инфицированных преобладали неработающие трудоспособного возраста – 43%, рабочие – 23% и пенсионеры – 19%. За последние 15 лет пораженность ВИЧ-инфекцией выросла с 3,2 до 57,1 на 100 тыс. населения, в то же время при стабилизации заболеваемости туберкулезом заболеваемость ВИЧ/ТБ выросла с практически нулевой до 100,7 на тысячу ВИЧ-ассоциированных. За это же время заболеваемость ВИЧ-инфекцией в контингентах ФСИН выросла с 0,5 до 1,7, а пораженность с 1,2 до 9,6 на тысячу находившихся в пенитенциарных учреждениях. Из них в разные годы женщины составляли от 2,5 до 5% от общего количества. Активный туберкулез легких за 9 лет наблюдения был выявлен у 6% ВИЧ-инфицированных, заболеваемость в этой группе составляет в среднем за год 670 на тысячу, что составляет почти 50% заболеваемости туберкулезом в УФСИН области.

Клинические проявления

Важнейшим моментом предупреждения случаев заболевания сочетанной инфекцией является их своевременное выявление. В преобладающем большинстве случаев туберкулез является вторичным заболеванием и развивается у ВИЧ-инфицированных на разных этапах инфекции. Поэтому врачам, прежде всего из центров контроля и инфекционистам, необходимо быть достаточно подготовленными клиницистами для своевременного выявления именно туберкулеза. В свою очередь, фтизиатры должны знать клинику ВИЧ-инфекции для определения этапа ее развития с целью прогнозирования и разработки наиболее рациональных режимов лечения. В соответствии с отечественной клинической классификацией ВИЧ-инфекция диагностируется по следующим стадиям.

1. Стадия инкубации. Продолжительность периода «момент заражения – появление реакции организма (клинические проявления «острой инфекции» и/или выработка антител)» составляет от 3 недель до 3 месяцев (единичные случаи – до 1 года). Активное размножение ВИЧ, клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются.
На данной стадии заподозренный на основании эпидемиологических данных диагноз ВИЧ-инфекции традиционным лабораторным методом обнаружения антител к ВИЧ подтвердить не представляется возможным. Здесь показаны методики, позволяющие обнаружить в сыворотке вирус иммунодефицита человека либо его фрагменты (антигены, нуклеиновые кислоты), которые в условиях пенитенциарной системы применять сложно и непродуктивно.

2. Стадия первичных проявлений. Клинические проявления и/или выработка антител как первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ. Различают несколько вариантов течения.

2А. Бессимптомная – отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции, сероконверсия (выработка антител).

2Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний – появление разнообразной клинической симптоматики, наиболее часто это лихорадка, высыпания на коже (уртикарные, папулезные, петехиальные) и слизистых оболочках (фарингит), увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, диарея, может развиться асептический менингит (при люмбальной пункции – неизмененный ликвор, повышенное давление, изредка небольшой лимфоцитоз). Мононуклеозоподобный (в крови мононуклеары) или краснухоподобный синдром может быть у 15-30% больных, у остальных – 1-2 из перечисленных симптомов (или сочетания). Довольно часто выявляется транзиторное снижение уровня СD4-лимфоцитов.

2В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями. Диагностируется резкое снижение уровня СD4- (иммунодефицит!), вторичные заболевания различной этиологии (например, кандидоз). Клинические проявления не выражены, кратковременны, курабельные, изредка тяжелые (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен даже смертельный исход.

Стадия 2 (Б и В) у 50-90% больных ВИЧинфекцией, вначале (первые 3 мес.) может опережать сероконверсию (в сыворотке антител к частицам ВИЧ можно не обнаружить). Продолжительность клинических проявлений в стадии 2 – от нескольких дней до нескольких месяцев, обычно 2-3 недели, могут рецидивировать. В целом продолжительность стадии 2 составляет 1 год после появления симптомов острой инфекции или сероконверсии.

Прогностически стадия 2 чаще благоприятная. Чем тяжелее и дольше (более 14 дней) она протекает, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у подавляющего большинства переходит в субклиническую, иногда, минуя ее, может сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

3. Субклиническая стадия – медленный рост иммунодефицита (компенсируется модификацией и избыточным воспроизводством СД4-клеток).

Основной клинический признак – персистирующая генерализованная лимфаденопатия, когда увеличиваются не менее двух лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), размер у взрослых – в диаметре более 1 см, у детей – более 0,5 см, сохраняется в течение не менее 3 месяцев. Лимфоузлы эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.
Изменения со стороны лимфатических узлов могут не определяться или выявляться и на более поздних стадиях, но в субклинической стадии они являются единственным клиническим проявлением.

Длительность стадии 3 от 2-3 до 20 лет и более (в среднем 6-7 лет). Скорость снижения уровня СД4-лимфоцитов в этот период в среднем составляет 0,05-0,07 x 109/л.

4. Стадия вторичных заболеваний. Наступает истощение популяции СД4-клеток из-за длительной репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания.

4А-стадия. Развивается обычно через 6-10 лет с момента заражения. Клиническое течение характеризуется прежде всего потерей массы тела, бактериальными, грибковыми и вирусными поражениями слизистых оболочек и кожных покровов, симптомами воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, снижением уровня СД4-лимфоцитов до 0,35-0,5 x 109/л. Различают фазы прогрессирования (в отсутствие или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанная, после или на фоне антиретровирусной терапии).

4Б-стадия. Развивается через 7-10 лет после заражения. В клиническом течении характерны опять-таки кожные поражения глубокого характера и склонность к затяжному течению, начинают развиваться поражения внутренних органов. При потере массы тела (более 10%) отмечается необъяснимая диарея, лихорадка может длиться более 1 месяца. В этой стадии может выявляться локализованная саркома Капоши, поражение периферической нервной системы, опоясывающий лишай. Содержание СД4-лимфоцитов на уровне 0,2-0,35 x 109/л.

Диагностируют фазы прогрессирования (опять-таки в отсутствие или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, а также после или на фоне антиретровирусной терапии).

4В-стадия. Наступает более 10-12 лет после заражения.

В клинических проявлениях выделяются кахексия, стойкие головные боли, затруднения при ходьбе, ухудшение зрения, поражения центральной нервной системы (острые нарушения сознания, изменения поведения), генерализованные микробные заболевания, в том числе пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких. Реже может развиваться саркома Капоши. Уровень СД4-лимфоцитов менее 0,2 x 109/л.

Стадия вторичных заболеваний имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать.

Как и при других вариантах, различают фазы прогрессирования в отсутствие или на фоне терапии и ремиссии (спонтанная, после или на фоне антиретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия – необратимое течение вторичных заболеваний, смерть в течение нескольких месяцев. На этой стадии количество СД4-клеток, как правило, менее 0,05 x 109/л.

Выявление ВИЧ/ТБ может представлять значительные трудности, так как ВИЧинфицированные зачастую страдают и другими заболеваниями. По данным О.Фроловой и других исследователей, структура сопутствующих заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом в РФ (по данным карт персонального учета) составляет у 22%
– наркомания, у 4% – хроническая алкогольная интоксикация, у 3% – болезни органов пищеварения, у 2% – анемия, у 3% – цирроз печени, у 1% – болезни органов дыхания, у 7% – прочие, среди которых наиболее часто диагностируются заболевания, передающиеся половым путем (до 6%, в преобладающем большинстве случаев – сифилис). Наиболее же часто диагностируются гепатиты – у 58% больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

При морфологическом исследовании для верификации диагноза патологоанатомы применяют комплексное исследование, которое, в зависимости от мощности лаборатории и ее оснащенности, включает последовательно описание макроскопической картины – цитологическое исследование – макроскопическую характеристику – дополнительные гистологические окраски (в т.ч. гистобактериоскопия) – иммуногистохимическое исследование для выявления инфекционного антигена и ПЦР для выявления ДНК МБТ.

Под вторичными заболеваниями при ВИЧинфекции принято понимать патологические состояния, которые наиболее часто регистрируются при снижении иммунитета, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Отдельные вторичные заболевания требуют различной степени иммунодефицита, возбудители инфекций могут быть патогенными или условно патогенными. По МКБ-10 вторичные заболевания при ВИЧ-инфекции, проявляющиеся в виде инфекционных и паразитарных болезней (исключения: острый инфекционный синдром, вызванный ВИЧ, В23.0), шифруются несколькими диагнозами. Под В20.0 диагностируется болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции – болезнь с проявлениями туберкулеза. Отдельно выделяются вторичные болезни – В20.1 (вызванная ВИЧ, с проявлением других бактериальных инфекций), В20.2 (с проявлениями ЦМВ-инфекции), В20.3 (с проявлениями других вирусных инфекций), В20.4 (с проявлениями кандидоза), В20.5 (с проявлениями других микозов), 20.6 (с проявлениями пневмонии P.carinii), В20.7 (с проявлениями множественных инфекций), В20.8 (с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней) и В20.9 (с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней). Под шифром В21 обозначаются вторичные болезни, вызванные ВИЧ, проявляющиеся в виде злокачественных новообразований.

Особую опасность представляет сочетанное поражение наркоманией, ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. С этой точки зрения самые опасные контингенты населения находятся в пенитенциарных условиях, где до 90% от числа всех ВИЧ-инфицированных составляют потребители внутривенных наркотиков.

Наркомания и туберкулез у ВИЧ-инфицированных ускоряет развитие данного заболевания и способствует более быстрому переходу бессимптомной стадии ВИЧинфекции в СПИД. Употребление наркотиков и ВИЧ-инфекция повышают восприимчивость организма к любой инфекции, в том числе к туберкулезу, способствуя переходу инфицированности в заболевание. По последним данным, более 2,7 тыс. ВИЧ-инфицированных подозреваемых, обвиняемых и осужденных страдают туберкулезом. В учреждениях ФСИН России с 2003 по 2006 г. отмечалось более чем двукратное увеличение ВИЧ/ТБ, а по наиболее тяжелой форме, объединяющей наркозависимость, ВИЧ-инфекцию и туберкулез, отмечается увеличение в 3,5 раза. Сохраняется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам с парентеральным механизмом передачи (гепатиты В и С). Показатели заболеваемости вирусными гепатитами среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных в 3-4 раза превышают аналогичные показатели среди населения России.

Вторичные заболевания у ВИЧ-инфицированных больных могут быть самого разнообразного генеза. Их своевременная диагностика необходима с целью дифференциальной диагностики с туберкулезом, так как в случае его своевременного выявления улучшается прогноз реабилитации больного. Наиболее часто, по литературным данным, диагностируются кандидозные поражения (до 30%, в т.ч. висцеральные поражения до 5%). Характерны одышка, кашель, боль в грудной клетке, часто вначале выявляются клинические признаки бронхита. Зачастую имеет место орофарингеальный кандидоз, кандидоз бронхов. При лучевой диагностике определяются синдром диссеминации, инфильтративные изменения и полости.

На втором месте по частоте поражения возможно считать ВПГ-инфекцию (до 15%, в т.ч. висцеральные поражения до 2%). Характерно наличие жалоб на одышку и кашель, в легких преобладают инфильтраты. Часто имеют место поражения кожи.

Почти с такой же частотой, как и туберкулез, осложняется ВИЧ-инфекция бактериальными пневмониями (до 12-14%). Характерно наличие выраженного грудного синдрома (кашель с мокротой, одышка, боль в грудной клетке). Рентгенографически определяются диссеминированные изменения, инфильтраты и полости, признаки поражения плевры. Обнаружение возбудителя в мокроте помогает верифицировать этиологию, начать своевременное лечение и получить быстрый ответ на противовоспалительную терапию.

В последнее время возрастает частота цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) – до 4%, вызываемой ДНК вирусом семейства Herpesviridae, передающимся контактнобытовым, воздушно-капельным, трансплацентарным путями, через кровь. Течение заболевания разнообразное, варьирует от латентной инфекции до острой генерализации процесса, наиболее характерной на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. У больных могут быть язвенные поражения кожных покровов и слизистых, преобладают жалобы на одышку и мучительный кашель. При углубленном лучевом исследовании определяют и синдром диссеминации, и инфильтраты, и полости распада, и плевриты. Нередко поражаются другие органы и системы (ретинит, полинейропатия, миелит).

При аутопсии слизистая трахеобронхиального дерева имеет тусклый цвет, в просвете определяется вязкая слизь. На разрезе легкого полисегментарно наблюдаются серовато-желтые, сухие, временами западающие участки паренхимы пониженной воздушности. Микроскопически отмечалось увеличение эпителиоцитов в размерах до 25-40 мкм, в ядрах определялись1-3 включения, состоявшие из вирусных частиц и хроматина с перинуклеарным ободком просветления, характерная цитомегаловирусная клетка в виде так называемого «совиного глаза».

На заключительном этапе цитомегаловирусной инфекции легких развивался перибронхиальный распространенный интерстициальный фиброз с деформацией и выраженной деструкцией альвеолярных перегородок и обширными полями фиброзной ткани, островками щелевидных структур альвеол и измененных бронхов, имеющих выраженную плоскоклеточную метаплазию, лимфоидную инфильтрацию стромы.

В качестве характерного вторичного заболевания почти всегда приводят пневмоцистоз, но на самом деле он встречается не более чем у 1% больных. Это вторичное заболевание легких, вызванное усиленным размножением в респираторном отделе человека условно-патогенного сапрофита Pneumocistis jiroveci (условно патогенный гриб с внеклеточным циклом развития). Передается воздушно-капельным путем, цикл развития включает образование трофозоидов, прецист, цист и внутрицистных телец (спорозоидов), которые при разрушении цист становятся внеклеточными трофозоидами, начинающими новый цикл возбудителя. Терминальным периодом пневмоцистоза являлась пневмоцистная пневмония, наблюдавшаяся в стадии СПИДа, и заканчивалась в большинстве случаев летально. Развитие заболевания может быть связано с поражением как гуморального, так и клеточного звена иммунитета, в том числе с лимфоцитзависимым дефектом макрофагов, при котором прекращается распознавание и фагоцитоз размножающихся пневмоцист.

Заподозрить это вторичное заболевание возможно при появлении инспираторной одышки, сухого приступообразного кашля, наличии в легких воспалительных изменений и рентгенологически определяемых явлений диссеминации, инфильтрации, увеличения внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и появлений полостей распада. Решающее значение имеют положительные результаты бактериологической диагностики, что не всегда возможно. На аутопсии обращает внимание резиноподобная консистенция легких, их безвоздушность. На разрезе выявлялась стекловидная, блестящая поверхность, заливавшаяся при надавливании кровянистыми массами. Слизистая трахеобронхиального дерева имела белесоватый оттенок, в просвете наблюдается пенистая жидкость.

В зависимости от стадии развития в легких, наблюдается и соответствующая микроскопическая картина. В отечную стадию гистологически в просвете альвеол возможно обнаружить характерный гомогенный пенистый протеиновый эозинофильный экссудат с большим количеством цист с дочерними формами. Пожалуй, именно эти изменения являются чуть ли не патогномоничным признаком пневмоцистной пневмонии.
При окраске гистологических срезов по Граму – Вейгерту пневмоцисты окрашиваются базофильно, при окраске по Романовскому – Гимзе возбудитель приобретает синий цвет. Вокруг скоплений пневмоцист наблюдаются нейтрофилы, макрофаги и плазматические клетки.

В ателектатическую стадию, особенно при рецидивирующем течении заболевания, выявляются полнокровие, клеточная инфильтрация интерстиция с участками деструкции. В инфильтратах имеются участки некроза с разрушением межальвеолярных перегородок, формирующиеся кисты и кистовидные полости, а при кавернозной форме пневмоцистной пневмонии – и каверны. В эмфизематозной стадии формируются фиброзно-кистозные изменения в легких и облитерация бронхиол.

Из остальных вторичных заболеваний, встречающихся не более чем у 1% ВИЧинфицированных больных, большинство вызываются грибами или простейшими (криптококкоз, аспергиллез, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, криптоспоридиоз, токсоплазмоз). Возможно выявить признаки грудного синдрома (кашель, мокрота, одышка, боль в грудной клетке), подтверждаемые данными рентгенологического обследования с выявлением диссеминированных изменений, инфильтратов, полостей, признаков плеврита и увеличение ВГЛУ. Необходимы серологическое и бактериологическое обследования с целью обнаружения возбудителя в организме, что опять-таки в условиях ЛПУ не всегда возможно. В качестве примера возможно рассмотреть проявления у ВИЧ-инфицированных при криптококкозе. Возбудитель Criptococcus neoformas часто является сапрофитом для человека, однако может приводить к системным и глубоким микозам, при иммунодефиците наблюдаются генерализованные остро протекающие формы. Входными воротами данной грибковой инфекции является респираторный тракт. Частота криптококкоза легких, по некоторым данным, может достигать 3,5% случаев. На аутопсии, в легких находят милиарную диссеминацию, с явлениями некротических изменений в лимфатических узлах. Макроскопически видимые изменения в лимфатических узлах и легких подобны таковым при туберкулезе, отсюда на секции ориентировочный патологоанатомический диагноз звучит как туберкулез. Рутинное гистологическое исследование не всегда позволяет поставить точный диагноз, ведь в легких часто определяются эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками и гнойно-некротические очаги, очень напоминающие микроскопическую картину туберкулеза. Затрудняет диагностику и то, что округлые, почти бесцветные клетки криптококков при окраске гематоксилином и эозином можно спутать с гемолизированными эритроцитами или принять за артефакт, например, пузырьки воздуха под стеклом микропрепарата. Сами же криптококки имеют форму округлых, реже овальных клеток, диаметром 2-12 мкм, с одной слегка удлиненной почкой или двухконтурной оболочкой в виде светлого ореола, которую можно было хорошо проследить, работая микровинтом микроскопа.

Характерная саркома Капоши и лимфомы обнаруживаются не более чем у 1% больных, имеют довольно известную клиническую симптоматику – кашель, одышка, увеличение других групп лимфоузлов, в том числе шейной и подмышечной групп, сопутствующее поражение других органов и систем (чаще – кожи, слизистых). При рентгенологическом обследовании выявляются инфильтративные изменения, признаки плеврита и увеличение ВГЛУ.
Морфологически, кроме характерных для данной опухоли кожных проявлений, в легких на секции ткань левого легкого плотная, маловоздушная, буровато-красного цвета с наличием разновеликих округлой формы полостей с гноевидным содержимым от 0,2 до 6 см в диаметре. Наблюдаются группы плотных округлой формы очагов желтовато-белого цвета, туберкулоподобных, местами сливного характера.

При патогистологическом исследовании легочной ткани нормальная ткань на большом протяжении замещается новообразованными тонкостенными и узкими сосудами, которые выстланы набухшими и гиперхромными эндотелиоцитами со скудной цитоплазмой. Между ними определялись плазматические клетки, веретеновидные элементы, эритроциты, отложения гемосидерина. Местами клетки опухоли веретеновидные, расположены вокруг сосудов, формируя завитки и пучки, разделенные щелевидными пространствами. Клетки относительно мономорфные, с оксифильной цитоплазмой. Отмечались немногочисленные (редкие) митозы. Вытянутые ядра веретенообразных клеток были умеренно полиморфны.

Поражение легких при саркоме Капоши, без ее кожных проявлений, клинически у ВИЧ-инфицированных очень часто является диагнозом, который ставится только на аутопсии.

Согласно рекомендациям Центров по контролю за заболеваниями США (CDC) и ВОЗ наличие ВИЧ/ТБ у больного рассматривается как свидетельство развития глубокого иммунодефицита. Это отражено и в принятых этими организациями клинических классификациях ВИЧинфекции. В российской классификации ВИЧ-инфекции, разработанной в 1989 г., туберкулез также был указан как один из критериев для определения поздних стадий ВИЧ-инфекции – 3Б, 3В. Исследования последних лет в области патогенеза ВИЧинфекции отечественными и зарубежными авторами показали целесообразность пересмотра классификации ВИЧ-инфекции. Последние коррективы российской классификации ВИЧ-инфекции, сделанные с учетом новых данных, были утверждены приказом Минздравсоцразвития России № 166 от 17.03.2006.

В случае смерти больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ее причины устанавливаются с учетом конкретных данных. Если больной умирает от туберкулеза, при этом у пациента отсутствуют клинические и иммунологические проявления ВИЧ-инфекции, основной причиной смерти считается туберкулез (шифр А15-А19). При развитии туберкулеза на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией, основной причиной смерти устанавливается ВИЧ-инфекция (шифр В20.0). Если туберкулез у умершего на поздних стадиях ВИЧ-инфекции регистрируется в числе других вторичных инфекций и не является непосредственной причиной смерти, то в таком случае ставится шифр В20.7 (болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека с проявлениями множественной инфекции).

Проблема организации и осуществления лечебно-диагностической помощи больным ВИЧ-инфекцией из-за разнообразия вторичных заболеваний требует широкого привлечения к работе специалистов из различных областей медицины. Для их взаимопонимания при работе с больными ВИЧ/ТБ требуется особенно четкий медицинский подход к определению тех или иных базисных понятий, которые в настоящее время практически согласованы.

Таким образом, у ВИЧ-инфицированных больных могут быть и сопутствующие, и вторичные заболевания. При этом последние рассматриваются как поздние стадии развития инфекции вследствие иммунодефицита. Туберкулез тоже возможно рассматривать как вторичное заболевание, свидетельствующее о поздних стадиях ВИЧ-инфекции, если диагностируется распространенный, главным образом с гематогенной диссеминацией, туберкулезный процесс (при течении ВИЧ-инфекции более года). Он также может рассматриваться как вторичное заболевание, если выявляется выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений (при течении ВИЧ-инфекции более года), а также при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс.

Однако туберкулез может быть и сопутствующим заболеванием, а точнее главным у ВИЧ-инфицированных, на ранних стадиях развития инфекции. Верификация диагноза туберкулеза как вторичного или сопутствующего заболевания с клинической точки зрения не имеет принципиального значения. Действительно, если, к примеру, сформулирован диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 4А, фаза клинического прогрессирования в отсутствие антиретровирусной терапии, без иммунодефицита (СД4 – 670), инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, кандидоз слизистых ротовой полости», определить, какое заболевание здесь главное, не просто. Однако особенности патогенеза необходимо учитывать, так как от этого зависит прогноз и режим лечения ВИЧ-инфекции.

В клиническом течении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией возможно выявить некоторые особенности. Прежде всего, клиническая картина (течение) определяется глубиной Т-клеточного иммунодефицита. Поэтому при отсутствии выраженного иммунодефицита (стадии ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А) туберкулез протекает без особенностей, и эффективность его лечения в этот период существенно не отличается от таковой у неинфицированных ВИЧ лиц. На поздних же стадиях проявляются патогенетические особенности течения туберкулеза – процесс морфологически визуализируется преимущественно в виде мелких неинкапсулированных очагов казефикации или нагноения, содержащих обилие микобактерий как внеклеточно, так и внутри клеток, падение уровня клеточной защиты приводит к невозможности локализации инфекции в очаге и быстрой диссеминации возбудителя туберкулеза.

В стадии первичных проявлений (2В) туберкулез может обостряться, его диагностика и лечение аналогичны таковому при инфицировании ВИЧ. При выраженном иммунодефиците (СД4-клеток менее 0,2 x 109/л) может иметь место диссеминация, с последующей генерализацией процесса и даже смертью, наиболее часто при фиброзно-кавернозном туберкулезе и у наркоманов. При обострении туберкулеза в стадии первичных проявлений после транзиторного снижения иммунного статуса возможно его восстановление, обычная терапия эффективна, рецидивы туберкулеза маловероятны.

В клинических проявлениях туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на первый план выступают явления интоксикации. Кашель с мокротой нередко отсутствует, в структуре форм туберкулеза преобладают диссеминированные процессы. Характерны частое развитие быстропрогрессирующих форм, наличие оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, нередко имеющих генерализованный характер, сложности лабораторной диагностики и лечения. К тому же чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам среди больных ВИЧ-инфекцией (по данным формы 263/-у ТВ) сохранена у 33,3%, устойчивость МБТ к двум препаратам и более – у 55,7% (из них МЛУ в 49,4%), устойчивость к одному препарату – у 11% больных бактериовыделителей.

На стадиях 3 и 4А ВИЧ-инфекции существенных изменений в течении туберкулеза нет (как при ВИЧ-инфицировании). На стадии 4Б, при развитии синдрома приобретенного иммунодефицита, морфологически ареактивные изменения преобладают над продуктивными процессами.

На стадиях 4В и 5, при наибольших клинико-морфологических изменениях, преобладают диссеминированные процессы и туберкулез ВГЛУ (более 60%). Диссеминированный туберкулез часто протекает по типу милиарного, однако диссеминация в легких (рентгенологически) может вообще не выявляться. В случаях генерализации туберкулезного процесса наиболее часто поражаются легкие (97,8%), селезенка, печень, почки (по 13,6%), лимфатические узлы (11,6%), мозговые оболочки и мозговое вещество (5,8%). Клинические проявления – выраженная интоксикация, мучительный кашель, не приносящий облегчения, скудная вязкая мокрота, диарея, до 1/3 случаев – кахексия. Вследствие резкого снижения экссудативно-пролиферативных процессов при иммунодефиците каверны на поздних стадиях ВИЧ-инфекции определяются в 20-36% и бактериовыделение – до 36% случаев. Первичная МЛУ достоверно чаще встречается на поздних стадиях ВИЧ.

Туберкулиновые пробы на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев неинформативные. У ВИЧ-инфицированных детей туберкулез выявляется при обследовании контактных, почти всегда имеет место нормергия. Чувствительность диаскинтеста при низком содержании СД4 низкая и не отличается от результативности пробы Манту.

Течение туберкулезного менингоэнцефалита при ВИЧ имеет свои особенности, что затрудняет его диагностику, – это более длительное течение, нет менингеальных симптомов. Отмечается частое поражение вещества головного мозга, отсюда многообразие несистемных невралгических проявлений.

Чаще поражается селезенка сравнительно с ВИЧ-неинфицированными больными. Костно-суставной туберкулез отличается тяжестью течения. Отмечается рост числа больных с мочеполовым туберкулезом, чаще – деструктивные формы, сочетание с гепатитами.

По литературным данным, вторичные заболевания при ассоциированной инфекции наблюдаются более часто и их частота составляет: кандидозный стоматит – у 30% больных, кандидоз висцеральный – у 9-14%, герпес рецидивирующий – у 11,4%, манифестная цитомегаловирусная инфекция – у 11,4-18,2%, энцефалопатия ВИЧ – у 11%, саркома Капоши – у 7-15,2%, токсоплазмоз головного мозга – у 9,1% больных. Кроме того, в отдельных случаях регистрировали пневмоцистоз, криптококкоз, аспергиллез. Сочетанное развитие с другими вторичными заболеваниями (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши) может варьировать в довольно широком диапазоне – в 13,340% случаев.

Микроскопически картина изменений в легких при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных имеет ряд особенностей. Отмечается утрата черт специфичности патоморфологической картины воспаления, которая характерна для туберкулеза. Очаги специфического воспаления имеют вид гнойно-некротических очагов мономорфного строения, располагающихся периваскулярно. Преобладание альтеративно-экссудативных реакции воспаления с минимальным проявлением продуктивного компонента определяет отсутствие признаков ограничения и организации очагов воспаления. Могут выявляться различные специфические и неспецифические деструктивные формы эндо-, тромбо-, пери- и панваскулитов. Довольно часто встречается деструктивный эндоваскулит в виде гнойно-некротических фокусов, обращенных в просвет сосудов. При окраске по Цилю – Нельсену в некротических массах выявляли кислотоустойчивые бактерии. Наблюдается периваскулярно отек и выраженная клеточная инфильтрация лейкоцитами и значительное количество кислотоустойчивых микобактерий.

Структура лимфатических узлов стерта, фолликулы резко уменьшены в объеме и центры размножения отсутствуют, в расширенных синусах выраженная гиперплазия элементов лимфоидного ряда. Капсулы узлов склерозированы, вблизи эндотелия синусов располагаются плазматические и гистиоцитарные элементы (сидерофаги и макрофаги). Архитектоника селезенки стерта, в стенках синусов и в фолликулах лимфоидно-плазмоцитарная реакция. В глубине мальпигиевых телец формируются эпителиоидно-клеточные, с гигантскими клетками Пирогова – Лангханса, крупные бугорки и очаги с некробиозом.

На ранней стадии ВИЧ-инфекции в легком наблюдаются участки казеозной пневмонии с некрозом, расплавлением и формированием острых пневмониогенных полостей. Отмечается фибриноидный некроз в сочетании с фибриноидным набуханием соединительной ткани в стенках кровеносных сосудов, отложения фибрина в альвеолах. В зонах, отдаленных от фокусов туберкулезного воспаления, формируются острые гематогенные гранулемы, состоящие из скоплений моноцитоидных и лимфоидных элементов, в них почти всегда отсутствуют эпителиоидные клетки, но на периферии формируется лимфоидная инфильтрация. В селезенке также формируются эпителиоидно- и гигантоклеточные бугорки и очаги с некробиозом в центре и лимфоидной реакцией по периферии.

В поздней стадии ВИЧ-инфекции, в терминальном периоде при прогрессировании ВИЧ/ТБ развивается генерализованный гематогенный туберкулез с острейшими сливными казеозно-некротическими очагами во всех органах и тканях. В альтеративных и экссудативно-альтеративных очагах различных органов преобладает некробиоз, лимфоидно-плазмоцитарная реакция вокруг него резко снижена, а вокруг очагов некробиоза формируется своеобразная фибринозно-макрофагальная реакция с атипичными многоядерными гигантскими симпластами, в наружной зоне – фибринозно-плазмоцитарная пневмония. В то же время формирование в макроорганизме грануляционной ткани даже в терминальную стадию свидетельствует о сохраняющихся иммунологических резервах.

Всё это затрудняет дифференциальную диагностику заболеваний и требует применения в каждом конкретном случае комплексного исследования материала с широким применением дополнительных методов окрасок.

При углубленном анализе с учетом данных патоморфологических исследований оказалось, что клиническая картина ВИЧ/ ТБ зависит не только от стадии ВИЧинфекции, но и различна в группах по первичности инфицирования. Так, в клинике ТБ/ВИЧ достоверно чаще преобладает бронхолегочный синдром, в то время как для больных с ВИЧ/ТБ более характерно наличие синдрома интоксикации.

Для морфологической картины при варианте ТБ/ВИЧ на субклинической стадии характерны морфологические изменения как при прогрессирующем туберкулезе без ВИЧ-инфекции с преобладанием экссудативно-некротического компонента воспаления, исключая гиперплазию лимфатических узлов грудной полости. При этом выявляются признаки ранее существовавшего туберкулезного процесса, слабые или умеренно выраженные проявления продуктивной реакции и элементы заживления в виде формирования капсулы, отмечается перекалибровка сосудов легких.

В то же время для морфологической картины в случаях ВИЧ/ТБ не выявляются характерные для туберкулеза признаки волнообразного течения воспалительного процесса. Преобладают альтеративные изменения, очень слабо выражена или вообще отсутствует продуктивно-клеточная реакция, мономорфные гнойно-некротические фокусы не отграничены, отсутствуют типичные гранулемы. В отличие от морфологической картины у больных туберкулезом при ВИЧ/ТБ имеют место поражение кровеносных сосудов специфического и неспецифического характера. Не выражены или могут отсутствовать воспалительные изменения в лимфоидных органах при выявлении в их ткани МБТ. Эти признаки свидетельствуют о течении туберкулезного воспаления у больных группы ВИЧ/ТБ по типу реакции гиперчувствительности немедленного типа.

Таким образом, возможно выделить некоторые характерные морфологические признаки туберкулезного поражения при ВИЧ-инфекции. Это гематогенная и лимфогенная генерализация остропрогрессирующего туберкулеза – казеозный лимфаденит всех групп лимфатических узлов, милиарная диссеминация, периваскулярная локализация очажков специфического воспаления и специфические васкулиты; черты специфичности воспалительных изменений часто отсутствуют; альтеративно-экссудативный тип тканевой реакции при отсутствии продуктивного компонента (гранулем), гнойно-некротическое воспаление.

Выявляется мономорфность фокусов воспаления и утрата признаков волнообразности течения процесса.

В итоге по данным морфологических реакций туберкулез нужно рассматривать как свидетельство поздних стадий ВИЧинфекции, при распространенной, главным образом, гематогенной диссеминации туберкулезного процесса (при течении ВИЧ-инфекции более года); наличии выраженного иммунодефицита, подтвержденного лабораторными методами или диагностируемого на основании клинических проявлений (при течении ВИЧ-инфекции более года) и значительном снижении реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс.

Лечение

Согласно принятой в настоящее время нормативно-правовой базе, лечение ВИЧ/ ТБ должно проводиться в соответствии с утвержденными стандартами. Это наиболее обоснованные рекомендации врачу. Нет, очевидно, смысла и определения приоритетности лечения каждой инфекции. Ясно, что применительно к лечению больных ВИЧ/ТБ врач должен учитывать основные принципы лечения каждой из инфекций.

Более сложным, как ни странно, представляется вопрос о лечении ВИЧинфекции при ВИЧ/ТБ. Кроме сложностей с определением различных режимов лечения (комбинации препаратов, показания к лечению и его продолжительность), здесь возникают вопросы чисто административного характера, так как для лечения необходимы значительные количества препаратов, тем более различной стоимости.

Приказом Минздравсоцразвития России № 77 от 13.08.2004 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией» были введены такие стандарты. Затем в 2006 г. были изданы два отдельных приказа по стандартам лечения пациентов (включая перечень препаратов для лечения ВИЧ-инфекции) в зависимости от учреждений, где оказывается медицинская помощь – № 612 для пациентов при лечении в амбулаторно-поликлинических и № 785 для лечения пациентов в стационарах, а также приказ № 374 о стандартах при лечении детей, больных ВИЧ-инфекцией. Затем приказом № 785 внесены изменения: в частности, дополнительно рекомендовались препараты, эффективность которых была не установлена. Отметим, что в протоколе «Рабочего совещания по подведению итогов работы по выполнению приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по вопросам ВИЧ/СПИДа и гепатитов В и С» (Роспотребнадзор, 06.12.2006) приказы № 785 от 11.11.2006 и № 786 от 21.11.2006 среди нормативно-распорядительных документов не упоминаются.

Руководитель Федерального научнометодического центра по профилактике и борьбе со СПИДом В.Покровский указывал, что стандарт выполнен непрофессионально, почти полностью совпадает с устаревшим стандартом 2003 г. К тому же, если учесть рекомендации использовать дорогие препараты (например, дарунавир), то на закупку других лекарств у государства просто не останется денег.

В связи с неоднозначной оценкой принятых стандартов в организации антиретровирусного лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, Минздравсоцразвития России вынуждено было дополнительно разъяснить, что стандарты медицинской помощи носят не обязательный, а рекомендательный характер. Они не являются нормативно-правовыми актами, поскольку касаются профессиональной деятельности лечащих врачей и лишь гарантируют объем необходимой медицинской помощи. Подчеркивается, что это, по своей сути, минимальные стандарты, а органы государственной власти субъектов РФ вправе устанавливать региональные стандарты медицинской помощи, в том числе и в части лекарственных средств, на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи.

Приказом Минздравсоцразвития России № 475 от 09.07.2007 «Об утвер ждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при оказании специализированной помощи)» стандарты, утвержденные приказом № 785, были отменены и введены новые, в которых рекомендовано для этиотропной и патогенетической терапии использовать самые различные препараты.
В настоящее время в мире применяются, особенно для лечения тяжелых резистентных форм течения ВИЧ-инфекции, и специальные схемы (до 20), включающие комбинации антиретровирусных препаратов и третьего ряда.
Указанные сложности с внедрением стандартов при угрозе ВИЧ-эпидемии и росте пораженности ВИЧ/ТБ заставляют всё более склонятся к выполнению рекомендаций международных организаций, которые поддерживает ВОЗ. Назначение антиретровирусной терапии (АРТ) показано ВИЧ-инфицированным при наличии у них любого вторичного заболевания при любом количестве CD4-лимфоцитов, в то время как при отсутствии их лечение следует начинать при содержании CD4лимфоцитов менее 350/мкл или 350-500/ мкл, в случаях же содержания выше 500/ мкл лечение рекомендуется далеко не всегда.

Согласно рекомендуемым Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом стандартам лечения ВИЧ-инфекции при назначении АРТ учитывают три уровня показаний. Клинические показания – это наличие клинических проявлений ВИЧ-инфекции или вторичных заболеваний вне зависимости от количества СД4-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ в 1 мл плазмы у пациентов на 2Б, 2В и 4-й стадиях ВИЧ-инфекции. При отсутствии клинических симптомов заболевания учитывается число СД4-лимфоцитов и при их количестве менее 0,3 x 109/л назначают терапию, при более 0,3 x 109/л плазмы для решения вопроса о начале лечения необходимо определить уровень РНК ВИЧ в 1 мл плазмы.

В лечебной тактике сочетанного лечения ВИЧ/ТБ необходим постоянный контроль содержания СД4-лимфоцитов на фоне оценки эффективности лечения по другим параметрам. При подсчете CD4лимфоцитов (абсолютное количество и проценты) обязательно учитываются несколько моментов. У детей младше 6 лет исследование процентного содержания CD4 является обязательным, у взрослых целесообразно ориентироваться на абсолютное количество CD4, а снижение их до 14% и менее считается дополнительным фактором риска развития пневмоцистной пневмонии. Исследование же процентного содержания CD4 у взрослых может быть полезным, если общее количество лейкоцитов снижено или повышено под влиянием каких-либо факторов (например, химиотерапия опухолей, острые инфекционные заболевания).

Как показание к лечению возможно учитывать также уровень РНК ВИЧ («вирусная нагрузка»). АРТ назначают на стадии 2А – при уровне РНК ВИЧ > 100 000 копий в 1 мл плазмы, на стадиях 3 и 4 (в фазе ремиссии)
– РНК ВИЧ > 60 000 копий в 1 мл плазмы независимо от числа СД4-лимфоцитов и на стадии 4 (в фазе прогрессирования) при уровне РНК ВИЧ > 60 000 копий в 1 мл плазмы независимо от количества СД4-лимфоцитов или при уровне РНК ВИЧ > 30 000 копий в 1 мл плазмы, если количество СД4-лимфоцитов колеблется в пределах 0,3-0,5 x 109/л.

Эффективность АРТ в целом оценивается по изменению клинического состояния пациента, количества СD4-лимфоцитов и уровня вирусной нагрузки. В большинстве случаев в первый год лечения наблюдается прирост числа CD4 в среднем на 150 кл/мкл. Лечение рассматривается как неэффективное (с иммунологической позиции) при отсутствии прироста числа CD4-лимфоцитов по сравнению с исходным уровнем на 25 кл/мкл в первый год терапии, а также при снижении уровня CD4-лимфоцитов более чем на 50% ниже пикового уровня, достигнутого в ходе лечения. В целом же, если клинические проявления при ВИЧ-инфекции, как правило, появляются на поздних стадиях заболевания и свидетельствуют о глубоком поражении иммунной системы, а эффективность лечения зависит от своевременности его начала, то необходим постоянный мониторинг лабораторных показателей – количества CD4 и вирусной нагрузки.

С лечением туберкулеза у больных ВИЧ/ТБ вопрос обстоит значительно проще. Не вызывает сомнений назначение этиотропной терапии при установлении активности процесса и используются общепринятые стандарты и нормативы (приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003). При этом показаны плановые консультации инфекциониста с целью возможной коррекции лечения не реже 1 раза в месяц; контрольное исследование показателей иммунитета: 1 раз в 6 месяцев, если СD4 > 500 кл/ мкл, и 1 раз в 3 месяца, если СD4 < 500 кл/мкл. Необходимо лишь решать вопрос: когда же подключать АРТ?

Основанием для ее отсрочки могут быть побочные эффекты при сочетании АРТ и антибактериальной терапии и синдром восстановления иммунитета.

Патогенез синдрома восстановления иммунитета возможно представить следующим образом. На начальных этапах туберкулеза вследствие развития иммунодефицита клиническая картина туберкулеза может быть стертой. АРТ подавляет размножение вирусов, иммунная система начинает очень быстро восстанавливаться, появляется яркая клиническая картина генерализованного туберкулеза. О синдроме восстановления иммунитета в клиническом течении туберкулеза возможно думать при обнаружении таких признаков, как изменения температуры тела (жар), появление или прогрессирование лимфаденита (периферических или центральных лимфоузлов), изменений в легких (включая дыхательную недостаточность), поражений серозных оболочек (плеврита, перикардита, асцита), внутричерепных поражений (прогрессирующий менингит) и диссеминированных кожных поражений, а также эпидидимита, гепатоспленомегалии, абсцессов мягких тканей. Понятно, что при этом для подтверждения синдрома восстановления иммунитета у больных туберкулезом требуется исключить другие вторичные заболевания, а также развитие лекарственно устойчивого туберкулеза.

Проводимые исследования показали, что у больных с сочетанием инфекций часто определяется незрелость эмоционально-волевой сферы, то есть инфантильное развитие личности. Очевидно, таким больным показана психологическая диагностика перед началом лечения, не исключается применение психотерапевтических методов лечения. Следует отметить, что впервые выявленные больные ВИЧ/ТБ более привержены лечению сравнительно с хроническими больными.

По литературным и нашим собственным данным, абсолютному большинству (до 90%) больных ВИЧ/ТБ показаны индивидуализированные режимы АБТ в связи с сопутствующими заболеваниями и почти в 3 раза чаще отмечаются побочные реакции на проводимую смешанную терапию. Предлагается лечить впервые выявленных больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с включением двух АБП резерва, в том числе фторхинолонов. Эффективность лечения напрямую зависит от своевременности выявления и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции результативна не более чем в 25% случаев. Последние исследования показывают, что при отсутствии АРТ у каждого пятого впервые выявленного больного ВИЧ/ТБ развиваются рецидивы, которые протекают тяжело при сомнительном прогнозе.

При решении вопроса о месте лечения больного учитываются показания для госпитализации в специализированный стационар – клинические, эпидемиологические и социально-психологические. Клиническими показаниями являются прогрессирование ВИЧ-инфекции, тяжелое течение впервые выявленного или обострение хронически текущего туберкулеза. Эпидемиологическими показаниями следует рассматривать наличие бактериовыделения, особенно при развитии лекарственной устойчивости МБТ, к социальным относятся психотравмирующие ситуации.

В специализированном отделении больных ВИЧ/ТБ лучше размещать в небольших одно-двухместных палатах. Прогулки и выход за пределы территории больницы должны быть ограничены. Целесообразно также при обострениях отдельных вторичных заболеваний (острое течение пневмоцистной пневмонии), наличии МЛУ или МЛУМБТ, когда больные представляют опасность нозокомиальной инфекции, изолировать их в боксированные и полубоксированные отделения. Необходимо изолировать больных и в остром периоде заболеваний, в стадии 3В и в терминальной стадии, так как при наличии глубокого иммунодефицита опять высока опасность внутрибольничного заражения другими возбудителями.

Предупреждение распространения туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных

Рассматривая противоэпидемические мероприятия, направленные на предупреждение распространения ВИЧ/ТБ, сложно определять их приоритетность по отношению к отдельной инфекции. Здесь необходимы комплексность и последовательность, однако основой является политическая, административная и общественная поддержка таких мероприятий. Именно это позволило удержать эпидемию ВИЧ-инфекции в стране на концентрированной стадии (пораженность населения в настоящее время составляет 0,36%) и после нескольких лет распространения эпидемии, в 2008 г., было отмечено снижение темпов прироста впервые выявленных с ВИЧ-инфекцией, а в 2009 и 2010 гг. зарегистрирована стабилизация их числа. В результате инфицированность новорожденных сократилась более чем в 2 раза, родились более 50 тыс. здоровых детей от ВИЧ-инфицированных женщин. Россия с 2006 г. является донором Глобального фонда по борьбе с ВИЧ, туберкулезом и малярией, ее взносы в фонд достигли 317 млн долл.

В Политической декларации Генеральной ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу (2006) определены конкретные цели в борьбе с вирусом иммунодефицита на ближайшие 5 лет и, в частности, решено к 2015 г. улучшить универсальный доступ к антиретровирусной терапии и вдвое сократить смертность от туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных.

Отмечается, что несмотря на существенный прогресс, достигнутый за три десятилетия после того как впе