На правах рукописи
КИРГУЕВА
Мадина Петровна
ОРГАНИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ ЗА ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАЮЩИМИСЯ
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ГОРОДА КРАСНОДАРА
14.00.11 – кожные и венерические болезни
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации
^ Научный руководитель:
доктор медицинских наук ШЕГАЙ
Марина Михайловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ПЕРЛАМУТРОВ
Юрий Николаевич
доктор медицинских наук, профессор ^ ИВАНОВ
Олег Леонидович
Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова.
Защита диссертации состоится «22» января 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02. при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Автореферат разослан «___» ____________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
За последние годы резко возросла значимость инфекций, передающихся преимущественно половым путем (ИПППП), и ВИЧ/СПИДа. Они преобладают у лиц молодого возраста, часто сопровождаются осложнениями, приводящими к утрате трудоспособности, бесплодию, внутриутробной инфекции, обусловливая заболевания плода и новорожденного. ИПППП страдают более 50% сексуально активной возрастной группы населения [Кубанова А.А., 2002, 2006; Кисина В.И., Забиров К.И., 2005]. Инфицирование ВИЧ является предпосылкой фатального прогноза для здоровья и представляет реальную угрозу социально-экономическому развитию страны [Покровский В.В., 2004]. В основу рационального надзора и качественной профилактики ИПППП/ВИЧ должны быть положены особенности их эпидемиологии, социальные и поведенческие характеристики различных слоев населения [Шегай М.М. и др., 2002; Гладько В.В., 2005]. В то же время данные исследования выполняются преимущественно для маргинальных групп населения – лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, наркопотребителей, уголовного контингента и т.п. [Елфимова И.А., 2003; Ибрагимова Л.Э., 2006; Минакова И.В., 2007]. При их значимости в эпидемиологии ИПППП/ВИЧ нельзя не учитывать роль «социально-адаптированного» контингента населения, играющего ведущую роль в экономическом потенциале страны.
Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определили эпидемиологический надзор за ИПППП/ВИЧ как сбор полноценной информации об их распространенности, структуре, особенностях эпидемического процесса для разработки мониторинга и развернутой программы профилактики [ВОЗ, ЮНЭЙДС, 2000; Алексеева Е.Г. и др., 2003]. В отечественной венерологической практике в основу надзора за ИПППП/ВИЧ были положены принципы, применяемые при других инфекционных заболеваниях. Регистрировались случаи ИПППП/ВИЧ, проводились закрепленные законодательно скрининговые обследования различных групп населения с последующим эпидемиологическим расследованием каждого случая серопозитивности [Покровский В.И. и др., 2000; Онищенко Г.Г., 2005]. С 1995 г. в связи с изменениями в Законе «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ», обязательное обследование на данную инфекцию было ограничено определенной группой населения (доноры, медицинские работники, обслуживающие ВИЧ-инфицированных). Остальные контингенты тестируются добровольно, получая консультацию до и после исследования. Скрининг на сифилис проводится в прежнем объёме и порядке.
Эпидемиологический надзор за маргинальными группами населения позволяет осуществлять в их среде мониторинг распространения ИПППП/ВИЧ на различных территориях РФ [Голубкова А.А. и др., 2000; Батлер У.Э., 2003; Ибрагимова Л.Э., 2006]. Дозорными исследованиями показано, что 70% наркопотребителей не обращаются в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), а распространенность ВИЧ в этой группе во много раз выше [Смольская Т.Т. и др., 2002]. Это обосновывает целесообразность включения в систему эпидемиологического надзора за ИПППП/ВИЧ в России дозорных сероэпидемиологических и поведенческих исследований на систематической основе [Воль Джошуа О., 2003].
Второе поколение эпидемиологического надзора за ИПППП/ВИЧ предполагает детальное изучение эпидемического процесса, особенностей поведения различных контингентов населения, обозначаемых как «дозорные», в том числе не относящихся к социально-неадаптированным группам, путем проведения регулярных, «сквозных» сероэпидемиологических исследований на основе анонимного анкетирования для изучения моделей сексуального поведения, отношения к наркотикам и алкоголю [Султанов Л.В. и др., 2006]. Их цель – разработка профилактических программ и оценка их эффективности.
На фоне работающей системы эпиднадзора за ВИЧ эпидемиологический контроль за ИПППП, особенно в уязвимых группах, остался на уровне 1991 г. Учитывая, что указанные инфекции являются официально зарегистрированными социально-значимыми заболеваниями, внедрение эффективной системы эпидемиологического надзора второго поколения определяет значимость работы. Аналогичных исследований в Российской Федерации в целом и в Краснодарском крае, в частности, не проводилось.
^ Цель работы: разработка модели проведения эпидемиологического надзора второго поколения за ИПППП/ВИЧ-инфекцией среди пациентов кожно-венерологического диспансера и профильных ЛПУ города Краснодара на основе изучения распространенности ИПППП/ВИЧ, а также социальных и поведенческих характеристик этой группы.
^ Задачи исследования:
Провести анализ заболеваемости ИПППП/ВИЧ в Краснодарском крае.
Оценить состояние эпидемиологического надзора за ИПППП/ВИЧ в ЛПУ Краснодарского края, выявить его недостатки.
Изучить распространенность и структуру ИПППП, гепатитов, ВИЧ-инфекции у пациентов кожно-венерологического диспансера и профильных ЛПУ города Краснодара.
Определить по данным дозорного исследования уровень информированности по ИПППП/ВИЧ и эффективность существующих традиционных программ санитарного просвещения.
Выявить поведенческие факторы риска (модели сексуального поведения, отношение к наркотикам и алкоголю, миграционный фактор), оказывающие влияние на инфицирование ИПППП/ВИЧ.
Разработать комплексную программу по повышению уровня информированности молодежи Краснодарского края по проблеме ИПППП/ВИЧ/СПИД и установить ее эффективность.
^ Научная новизна В практику проведения мероприятий по контролю за ИПППП внедрена методика эпидемиологического надзора второго поколения, который положен в основу планирования профилактических мероприятий по предупреждению распространения данных инфекций и последующей оценки их эффективности. Методом социологического исследования показана недостаточная эффективность традиционных программ санитарного просвещения населения. Изучены особенности сексуального поведения, роль миграционного фактора, частоты употребления алкоголя, наркотиков у больных с различными ИПППП. Поведенческие факторы риска присущи всему дозорному контингенту, преобладают у больных ИПППП и неравномерно распределяются с учетом отдельных нозологических форм. Они достоверно выше у больных гонококковой инфекцией и генитальным герпесом (р
^ Практическая значимость Организация первичной профилактики ИПППП/ВИЧ в каждом конкретном регионе должна строиться с учетом показателей заболеваемости, оценки недостатков существующей системы эпидемиологического надзора первого поколения, эффективности традиционных программ санитарного просвещения, изучения социальных и поведенческих характеристик различных контингентов населения с особым акцентом на больных ИПППП и «ядерные группы». Основой эпидемиологического надзора второго поколения за ИПППП/ВИЧ является повышение уровня информированности населения и акцентуация на формирование навыков здорового образа жизни. Это создает мотивацию добровольного, своевременного обследования на социально-значимые заболевания и изменение сексуального поведения на более безопасное. Разработанная и апробированная методика проведения эпидемиологического надзора второго поколения за ИПППП поможет определить возможности для проведения дозорных исследований в целевых группах на основе мониторинга. Данная работа наиболее успешна при координации деятельности различных общественных и государственных организаций.
^ Реализация результатов исследования Результаты научных исследований внедрены в практику работы Краснодарского краевого кожно-венерологического диспансера, Краснодарского краевого клинического центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, Центра Госсанэпиднадзора, используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кафедры инфекционных болезней Кубанского медицинского университета.
^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Эпидемиологическая ситуация по ИПППП/ВИЧ в Краснодарском крае имеет ряд особенностей. Заболеваемость скрытым поздним сифилисом за 2005-2006 гг. в 3,4-3,3 раза выше, чем в РФ, неуточненным скрытым сифилисом – в 2,2-2,6, поздним нейросифилисом - в 2,6, врожденным сифилисом - в 2,4-3 соответственно. Интенсивный показатель заболеваемости вирусными гепатитами В и С достигал 12,1 и 3,9, ВИЧ-инфекцией – 10,2 и 13,3 на 100 тыс. населения соответственно. Определены недостатки существующей системы эпидемиологического надзора за ИПППП/ВИЧ.
2. Особенностями течения ИПППП среди посетителей кожно-венерологического диспансера (КВД) и профильных ЛПУ является высокий показатель их регистрации (89,7%) с преобладанием в 1,8 раза микст-инфекции над моноинфекцией с различными вариантами их сочетания (более 25).
3. Эпидемиологический надзор второго поколения за ИПППП/ВИЧ является объективным инструментом эпидемиологического анализа. Он строится с учетом изучения моделей сексуального поведения, социальных факторов, влияющих на здоровье, уровня информированности об ИПППП/ВИЧ различных групп населения. Поведенческие факторы риска присущи пациентам КВД и профильных ЛПУ, преобладают у больных ИПППП и неравномерно распределяются с учетом отдельных нозологических форм.
4. Информационно-образовательная программа по профилактике ИПППП/ВИЧ является важным механизмом повышения уровня знаний населения в отношении данных заболеваний. Оценка ее эффективности до начала компании и после ее завершения дает истинное представление об уровне осведомленности населения.
^ Апробация диссертации Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции дерматовенерологов (Москва, 2007); международных конференциях «Профилактика ВИЧ/ИПППП среди военнослужащих» (Москва, 2005, 2006, 2007); научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 2006).
Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 – в изданиях по перечню ВАК.
^ Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 149 источника (101 отечественных и 48 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами, 11 рисунками и 3 приложениями.
^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРабота выполнена на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ в рамках кафедральной НИР «Алгоритм лечения, диагностики и профилактики ИПППП в ВС РФ». На ИПППП обследовано 292 пациента ЛПУ (Краснодарский краевой КВД, военный госпиталь, женские консультации) города Краснодара с последующим изучением социально-поведенческого статуса. Информационно-образовательная программа по профилактике ИПППП/ВИЧ проведена на молодежном контингенте численностью около 100 тыс. человек.
Использованы аналитические, социологические, клинический, лабораторные, информационно-образовательные и статистические методы исследования.
Аналитические методы применены для изучения заболеваемости ИПППП/ВИЧ в динамике. Использованы данные годовых отчетов Краснодарских краевых КВД, клинического Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, инфекционной больницы, материалы заседаний краевого штаба по борьбе с ИПППП при департаменте здравоохранения, данные Центра Госсанэпиднадзора и Центра планирования семьи за 2003-2006 гг.
Социологические методы включали два вида анкетирования. Для социологического опроса пациентов ЛПУ использован «Путеводитель-интервью», широких слоев молодежи – анкета межрегиональной общественной организации «Центр поддержки и содействия развитию здравоохранения АКЦЕНТ», работающей при поддержке ЮНИСЭФ.
Клинический метод включал сбор анамнеза, осмотр больных, постановку диагноза в соответствии с МКБ-10.
Лабораторные методы включали диагностику ИПППП.
Сифилис диагностировали серологическими методами (люис RPR-тест, люис РПГА-тест и ИФА) с использованием тест-системы ЗАО «Ниармедик Плюс» (Москва), ЗАО «Вектор-Бест» (Нижний Новгород). При наличии твердого шанкра, эрозивных сифилидов применяли метод микроскопической диагностики Treponema pallidum в темном поле. Диагноз
гонококковой инфекции ставился при обнаружении N.gonorrhea в мазках, окрашенных метиленовым синим, по Граму и бактериологически. Диагноз
урогенитального трихомоноза ставился при обнаружении Trichomonas vaginalis в нативных и окрашенных (метиленовым синим, по Граму и Романовскому-Гимзе) препаратах, бактериологически. Урогенитальный хламидиоз диагностировали на основе ПИФ и ПЦР. Для постановки ПИФ использовали тест-системы «ХлаМоноСкрин» (ЗАО «Ниармедик Плюс», Москва) и люминесцентный микроскоп Биолам (Санкт-Петербург).
Микоплазмоз устанавливался с помощью ПИФ (тест-системы ЗАО «Ниармедик-Плюс») и бактериологически.
Урогенитальный кандидоз выявляли при микроскопировании отделяемого влагалища (окраска метиленовым синим) и бактериологически. Ключевым звеном являлось обнаружение псевдомицелия. Диагноз бактериального вагиноза ставился на основе критериев Amsel R. Диагностика генитального герпеса осуществлялась клинически и методом ИФА (тест-система «Герпес-скрин», «Биосервис», Москва).
Папилломавирусная инфекция диагностировалась клинически и отдельным пациентам методом ПЦР. Обследование
на вирусные гепатиты В и С проводилось методом ИФА (тест-системы фирмы «ИмБио», Нижний Новгород). Скрининговое обследование на
ВИЧ-инфекцию проводилось методом ИФА.
Информационно-образовательные методы реализовывались в рамках проектов «Ради своей жизни», «Первый шаг к здоровью», «Передвижной консультативно-методический пункт» и программы «Анти/ВИЧ/СПИД» в Краснодарском крае при поддержке благотворительных фондов «Открытое сердце», «Вольное дело», молодежной организации «Центр Акцент», а также Департамента здравоохранения Краснодарского края, краевого отделения Российского Красного Креста, Комитета по делам молодежи. Информационно-образовательные программы носили постоянный и единовременный характер. Первые включали лекции, семинары и тренинги (более 200), теле- и радиопрограммы, работу школы волонтеров для различных групп населения (молодежь, социальные и медицинские работники); вторые – спортивные соревнования с направленной тематикой, молодежные акции, конкурсы среди средств массовой информации и др. Разработана и тиражирована специальная литература (листовки, брошюры, плакаты и др. наружная реклама программы «АнтиВИЧ/СПИД»).
Статистические методы обработки материала проводились с использованием пакета статистических прикладных программ «Statistica 6.0». Рассчитывали парный критерий Стьюдента, точный критерий Фишера, критерии Манна-Уитни и ANONA (Newman-Keuls test). Различия между показателями считали достоверными при р
На
первом этапе работы дан анализ эпидемиологической ситуации по ИПППП/ВИЧ в регионе и оценена существующая система эпидемиологического надзора за ними. Интенсивный показатель (ИП на 100 тыс. населения) заболеваемости сифилисом в Краснодарском крае в 2005-2006 гг. составил 51,3 и 46,8 (РФ - 69,0 и 65,2). Около 1/3 случаев приходится на ранние скрытые формы (30,6 и 29,7%). Заболеваемость сифилисом скрытым поздним, рассчитанная в процентах к общему числу больных с вновь установленным диагнозом, в 3,4 и 3,3 раза превышала таковую в РФ (4,5 и 6,3 против 1,3 и 1,9), неуточненным скрытым сифилисом – в 2,2 и 2,6 раза (2,4 и 5,0 против 1,1 и 1,9), поздним нейросифилисом - в 2,6 раза (0,8 против 0,3), врожденным сифилисом - в 2,4 и 3 раза (7,8 и 13,7 против 3,2 и 4,6). Регистрировались случаи сифилиса с поражением органов зрения, висцеральные и третичные формы инфекции. Полученные данные являются прямым доказательством недостаточно активной работы по выявлению сифилиса на ранних стадиях инфицирования.
Заболеваемость гонококковой инфекцией была в 2,5 и 2,3 раза ниже, чем в РФ (29,2 и 27,7 против 71,7 и 63,7), а урогенитальным хламидиозом – в 1,3 и 1,2 раза (69,4 и 78,8 против 91,6 и 97,2). Это может свидетельствовать о недостаточном уровне их регистрации, дефектах в лабораторной диагностике и лечении частно-практикующими специалистами. В 1,5 и 1,4 раза чаще в крае регистрировался генитальный герпес (32,1 и 33,5 против 21,8 и 23,6). Заболеваемость урогенитальным трихомонозом (207,0-86,0 и 215,5-199,5) и аногенитальными бородавками (25,8-28,0 и 27,7-27,1) в крае и РФ держалась практически на одном уровне.
ИП заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами В и С в 2003-2006 гг. составил 12,1–5,4 и 3,9–2,9 соответственно. Показатель вирусоносительства гепатита В превышал заболеваемость более чем в 4,1–4,9 раза, С – в 29,3–12,3. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 2—5-2006 гг. достигла 10,2 и 13,3 на 100 тыс. населения, в том числе в г. Краснодаре – 6,2 и 6,0 соответственно.
Для ИПППП и ВИЧ-инфекции типичен «эпидемический синергизм» в связи с особенностями путей передачи. Поэтому существенно, что начиная с 2003 г. в инфицировании ВИЧ преобладает половой путь заражения, составляя 57,2-68,1%. Однако роль парентерального заражения ВИЧ не снимается с повестки дня: 84,3% (1996) – 29,1% (2005). 1/5-1/3 часть пациентов инфицировались гемоконтактными гепатитами В и С половым путем.
Особенностью эпидемиологического надзора первого поколения является акцент на активное выявление ИПППП среди различных контингентов населения, что реализуется при проведении сероэпидемиологических исследований. На примере сифилиса дан анализ активного выявления ИПППП при различных формах лечебной и диспансерной работы КВД и ЛПУ Краснодарского края. Специалистами ЛПУ различного профиля ежегодно выявляется в пределах половины больных сифилисом – 49,9 (2005) и 50,3 (2006), в том числе при обследовании контактных лиц, больных сифилисом, - 12,3 и 12%; дерматологами КВД и специализированных кабинетов ЛПУ - 24,3 и 23,4%; в амбулаторно-поликлинических учреждениях (акушерами-гинекологами, урологами и др.) и при вассерманизации соматических больных - 13,3 и 14,9%. При различных видах обязательных медицинских осмотров выявлено только 16,3% (2005) и 16% (2006), в том числе при периодических – 4,5 и 4,1%, при поступлении на работу – 5,5%, при обследовании доноров – 2,1%, прочих осмотрах – 4,2 и 4,3%. Не оправдала надежды дерматовенерологов практика организации кабинетов анонимного обследования на ИПППП – в них выявлено только 13,5 и 6,8% больных сифилисом.
Недостатки эпидемиологического надзора за ИПППП/ВИЧ в Краснодарском крае многочисленны:
1. Данные существующего эпиднадзора не всегда репрезентативны. Отсутствует какая-либо информация о поведении больных ИПППП/ВИЧ по данным официальных ЛПУ. В группу социально-неадаптированных пациентов обычно включаются алкоголики и наркопотребители, состоящие на учете в наркологическом диспансере, секс-работники или неблагополучные подростки, доставляемые органами милиции, и др. При этом полностью отсутствуют сведения о теневой стороне данной проблемы.
2. Данные официальной статистики не отображают реальной эпидситуации о заболеваемости ИПППП/ВИЧ. Это обусловлено редкой регистрацией или полным ее отсутствием в частных лечебных центрах, клиниках, самолечением больных при свободной продаже этиотропных средств в аптечной сети
. 3. Эпидемиологическое расследование случаев серопозитивности нередко сопровождается значительными трудностями или практически невозможно в связи с отсутствием достоверных паспортных данных о некоторых пациентах, являющихся резервуаром инфекции в популяции.
4. Не отработан механизм эпидемиологического мониторинга для «ядерных групп» населения – работников коммерческого секса, потребителей инъекционных наркотиков, заключенных, психических больных и др., а также за категориями населения, связывающими такие группы с остальным населением (группы-проводники).
5. Данные официальной регистрации заболеваемости ИПППП/ВИЧ не позволяют оценить ее уровень в зависимости от социально-демографических особенностей определенных контингентов населения.
6. Существующая система эпидемиологического надзора не позволяет оперативно реагировать на неблагоприятную ситуацию по ИПППП/ВИЧ и является высокозатратной.
Высокий показатель самостоятельного обращения больных в ЛПУ традиционно считался недостатком деятельности дерматовенерологической службы. В 2005-2006 гг. в крае он составлял 25,8-23,9%. Эпидемиологический надзор второго поколения за ИПППП/ВИЧ предусматривает работу по улучшению отношения населения к своему здоровью и своевременному самостоятельному обращению в ЛПУ различного профиля для их диагностики, качественного лечения и профилактики тяжелых осложнений.
Проведенный в Краснодарском крае анализ состояния заболеваемости ИПППП/ВИЧ и недостатков эпидемиологического надзора за ними свидетельствует о необходимости проведения работы в двух направлениях:
1. Повышение показателя активного выявления ИПППП/ВИЧ при обследовании различных контингентов населения, что традиционно для дерматовенерологической службы в целом и является основой эпидемиологического надзора первого поколения.
2. Повышение мотивации населения для самостоятельного обращения в ЛПУ различного профиля для обследования на ИПППП/ВИЧ. Это возможно только при условии направленной информационно-образовательной работы среди различных контингентов населения с учетом их социального и поведенческого статуса, что и определило цель настоящего исследования.
На
втором этапе проведено изучение распространенности и спектра ИПППП у пациентов КВД и ряда профильных ЛПУ города Краснодара (военный госпиталь, родильный дом, женские консультации). Одновременно осуществлялся социологический, поведенческий мониторинг. В дозорное исследование включено 292 респондента в возрасте от 18 до 49 лет, женщин в 3 раза больше. Все пациенты обследованы на ИПППП/ВИЧ. Проведено, с согласия участников исследования, их анонимное анкетирование. Использовалась стандартизованная анкета, содержащая 78 вопросов, сгруппированных в блоки: социально-демографический, социально-бытовой, сексуальный, поведенческий. Отдельная группа вопросов была посвящена выяснению уровня знаний в отношении ИПППП/ВИЧ и способов профилактики этих заболеваний.
Данные о распространенности и спектре ИПППП у группы дозорного обследования представлены в табл. 1. Они свидетельствуют, что ИПППП выявлены в 89,7% случаев, в том числе традиционные инфекции (сифилис, гонококковая инфекция, урогенитальный трихомоноз, урогенитальный хламидиоз, генитальный герпес, аногенитальные бородавки), – в 60% и условно относящиеся к ИПППП (гепатиты С и В, микоплазменная инфекция, бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз) – в 29,7%. Микст-инфекция в 1,8 раза преобладала над моноинфекцией (64,1 против 35,9%). Она встречалась в 3,1 раза чаще у пациентов первой группы (73,6 против 24%). Среднее число ИПППП на 1 больного составляло 1,8±0,7. При наличии двух ИПППП выявлено 20 вариантов их сочетаний, трех – 5. В структуре ИПППП преобладали урогенитальный хламидиоз (16,4%) и трихомоноз (15,4%). Несколько реже регистрировались микоплазменная инфекция (10,3%), генитальный герпес (9,6%), гонококковая инфекция (8,9%), гепатит С (8,2%), сифилис (7,9%). Сифилис в 2,2 раза чаще встречался как моноинфекция. Для других ИПППП достоверных различий в частоте при моно- и микст-инфекции не установлено. Микст-инфекция чаще регистрировалась у мужчин, протекая хронически в большинстве случаев. Отсутствие ВИЧ–инфекции у обследованного контингента можно объяснить редким использованием ими парентеральных наркотиков (1%). Однако более (27%) пациентов применяли производные конопли.
Таблица 1
^ Распространенность и спектр ИПППП у пациентов дозорного исследования в Краснодаре (n=292) Диагноз
Моноинфекция
Микст-инфекция
Всего
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Сифилис
16
5,5
7
2,4
23
7,9
Гонококковая инфекция
14
4,8
12
4,1
26
8,9
Урогенитальный трихомоноз
16
5,5
29
9,9
45
15,4
Урогенитальный хламидиоз
20
6,8
28
9,6
48
16,4
Генитальный герпес
10
3,4
18
6,2
28
9,6
Аногенитальные бородавки
1
0,3
4
1,4
5
1,7
Итого…
77
26,4
98
73,6
175
60,0
Гепатит С
8
2,7
16
5,5
24
8,2
Гепатит В
-
-
5
1,7
5
1,7
ВИЧ-инфекция
-
-
-
-
-
-
Микоплазменная инфекция
9
3
21
7,2
30
10,3
Бактериальный вагиноз
-
-
21
7,2
21
7,2
Урогенитальный кандидоз
-
-
7
2,4
7
2,4
Итого…
17
5,8
70
24,0
87
29,7
Всего…
94
35,9
168
64,1
262
89,7
Анализ анонимных анкет, заполненных всеми (292) респондентами, позволил определить поведенческие факторы риска заражения ИПППП/ВИЧ. Установлено, что опасное сексуальное поведение практиковали почти все респонденты (88,9%), в том числе анальные контакты – 24,3%. Алкоголь употребляла половина (49%) из них, наркотики – более 1/4 (28%). Случайные сексуальные контакты имели место в 40% случаев, а многочисленных половых партнеров – 43%. В секс-бизнесе участвовало 14,3% опрошенных. В возрасте до 14 лет сексуальный дебют выявлен у 1/6 (15%) респондентов. Низкий уровень информированности об ИПППП/ВИЧ, включая полное отсутствие знаний о них, констатировано в 37,2% случаев. Не использовали средства индивидуальной защиты (СИЗ) 92,3% опрошенных.
Проведен анализ уровня информированности респондентов о симптомах ИПППП и ВИЧ-инфекции. Выявлено, что около половины (48,3%) из них осведомлены о проводимой профилактической работе в регионе. Практически все (98,3 и 99,75%) «что-то» слышали об ИПППП и ВИЧ. Уровень осведомленности опрошенных по вопросам ИПППП представлен в табл. 2, данные которой свидетельствуют, что только около (70,9%) пациентов знали, что ИПППП сопровождаются выделениями, более половины (53,1%) – зудом и жжением при мочеиспускании, 1/3 (33,9%) – различными высыпаниями (язвы, пузырьки, узелки) и только 16,1% – болями при половых контактах. Отмечен интересный факт, что пациенты, использующие СИЗ для профилактики ИПППП, в 2,5-3 раза реже знали перечисленные симптомы заболеваний, что является косвенным доказательством эффективности их предназначения.
Таблица 2
^ Уровень информированности о симптомах ИПППП (%)Симптомы ИППП
Знали
Не знали
Необычные выделения, запах из пол. органов
70,9
29,1
Зуд, жжение, боль при мочеиспускании
53,1
46,9
«Язвы, болячки, пузырьки»
33,9
66,1
Боль при половых контактах
16,1
83,
Данные об уровне информированности респондентов по вопросам ВИЧ-инфекции представлены в табл. 3. Они показывают, что большинство (97,6%) респондентов были осведомлены о парентеральном пути инфицирования ВИЧ , (78,1%) – о заражении ребенка в период беременности. В то же время 40,1% опрошенных не знали, что СИЗ предохраняют от заражения ВИЧ, 47,2% – о возможности инфицирования через молоко матери, около 1/3 (31,1%) – о возможности избежать заражение при использовании стерильных шприцов и игл.
Установлено, что 18,5% опрошенных ранее болели различными ИПППП. Однако в государственных ЛПУ лечение получала только половина (52,1%) из них, в частных клиниках – 3,1%. Остальные к услугам официальной медицины
Таблица 3
^ Уровень информированности респондентов по вопросам ВИЧ/СПИДа (%)Вопросы, заданные респондентам
(n=292)
Число респондентов,
ответивших
Да
Нет
Не знаю
Можно ли заразиться ВИЧ при укусе комара?
11,3
44,2
43,5
Можно ли избежать заражения ВИЧ, если правильно пользоваться презервативом?
59,9
13,7
26,4
Можно ли избежать заражения ВИЧ, если использовать только стерильный медицинский инструментарий?
69,9
12,3
17,8
Можно ли заразиться ВИЧ через использованные иглы и шприцы?
97,6
-
2,4
Можно ли заразиться ВИЧ через посуду, которой пользовался ВИЧ-инфицированный?
18,5
45,2
36,3
Может ли внешне здоровый человек являться носителем ВИЧ?
70,5
4,1
25,3
Может ли ВИЧ передаться от ВИЧ-инфицированной беременной к ребенку?
78,1
1,0
20,9
Может ли ВИЧ-инфицированная мать передать вирус ребенку при кормлении грудью?
40,4
12,6
47,2
не обращались. Существенно, что больные ИПППП не ставили в известность своих сексуальных партнеров о наличии у них заболевания. При этом сексуальные контакты не прекращались, а СИЗ применили только 0,7%.
Анализ путей получения информации об ИПППП показал, что 71% слышали о них по телевидению, 15% читали брошюры, буклеты, видели плакаты, 10% получили консультации в медицинских учреждениях, 6% принимали участие в семинарах-тренингах. При этом основным источником воспроизведения информации (88,4%) являлись медицинские работники. 12% опрошенных лиц считали, что подобная информация им не нужна.
Оценка респондентами эффективности существующей на момент опроса информационной программы профилактики позволила установить, что только 13% стали чаще использовать СИЗ, 20% стали реже вступать в случайные половые контакты, 3,8% отказались от услуг коммерческих секс-работников. О возможности анонимного обследования на ИПППП/ВИЧ получили информацию около половины (48,3%) и реализовали ее в 42% случаев. Полученные данные свидетельствуют, что информационная кампания, проводимая традиционными методами, недостаточно эффективна в профилактике ИПППП/ВИЧ.
Результаты анонимного анкетирования позволили изучить влияние поведения респондентов на возможность заражения ИПППП. Роль различных видов сексуальной практики в инфицировании ИПППП представлена в табл. 4, данные которой свидетельствуют, что опасные сексуальные практики используют (77,7%) больных ИПППП, в том числе более 1/3 (37,1%) – случайные половые связи без СИЗ и около половины (40,6%) – анальный секс. Эти показатели значительно выше у больных гонококковой инфекцией (57,7 и 54% соответственно) и генитальным герпесом (42,9 и 57,1%).
Таблица 4
^ Влияние видов сексуальной практики на частоту инфицирования различными ИПППП ИПППП
Число лиц, практикующих
случайный секс без СИЗ
анальный секс
Абс.
%
Абс.
%
Сифилис (n=23)
9
39,1
8
35,0
Гонококковая инфекция (n=26)
15
57,7
14
54,0
Урогенитальный трихомоноз (n=45)
12
26,6
14
31,1
Урогенитальный хламидиоз (n=48)
16
33,3
16
33,3
Генитальный герпес (n=28)
12
42,9
16
57,1
Аногенитальные бородавки (n=5)
1
20,0
3
60,0
Всего (n=175)…
65
37,1
71
40,6
Миграционный фактор играет важную роль в заражении ИПППП (табл. 5). Из данных табл. 5 видно, что заражение ИПППП более чем в 1/3 (38,9%) случаев происходит в период длительных командировок. Наиболее часто этот фактор играет роль при заражении аногенитальными бородавками (80%), гонококковой инфекцией (61,5%), урогенитальным хламидиозом (43,8%). Нередко имеет место у больных сифилисом, урогентальным трихомонозом, генитальным герпесом (1/3-1/4 случаев).
Таблица 5
^ Распространенность ИПППП, выявленных у лиц, выезжающих в длительные командировки, в том числе при работе по наймув других регионах ИПППП
Число лиц, выезжающих в длительные командировки
Абс.
%
Сифилис (n=23)
7
30,4
Гонококковая инфекция (n=26)
16
61,5
Урогенитальный трихомоноз (n=45)
12
26,7
Урогенитальный хламидиоз (n=48)
21
43,8
Генитальный герпес (n=28)
8
28,6
Аногенитальные бородавки (n=5)
4
80,0
Всего (n=175)…
68
38,9
Общеизвестно, что сексуальное поведение людей меняется при употреблении алкоголя. Установлено, что более 1/3 (37,1%) больных ИПППП употребляли спиртные напитки 1 раз в неделю и чаще. Влияние этого фактора на выявляемость ИПППП представлено на рис. 1, на котором видно, что почти половина больных генитальным герпесом (50%), гонококковой инфекцией (46,2%), урогенитальным трихомонозом (40%) и более 1/3 (37,5%) урогенитальным хламидиозом употребляют алкоголь чаще 1 раза в неделю. В целом по выборке (292) установлена обратная зависимость между частотой
Рис. 1. Распространенность ИПППП с учетом употребления алкоголя
употребления алкоголя и информированностью об ИПППП/ВИЧ. Пациенты, не употребляющие алкоголь, знали о проблеме в 41,4% случаев. При приеме спиртных напитков реже одного раза в неделю этот показатель снижался в 1,3 раза (31,8%), а чаще одного раза в неделю – в 2,5 раза (16,4%).
Анализ заболеваемости ИПППП, выявление недостатков в существующей системе эпидемиологического надзора первого поколения, изучение распространенности, структуры ИПППП у дозорного контингента населения, оценка эффективности существующих программ санитарного просвещения, изучение поведенческих характеристик населения с акцентом на частоту использования опасных сексуальных практик явились основой
третьего этапа исследования, состоящего в организации, проведении и установлении эффективности информационно-образовательной кампании среди молодежи Краснодарского края.
Цель данной программы – выработка у молодежи установки на формирование навыков здорового образа жизни, основой которой является снижение риска заражения ИПППП, изменение сексуального поведения и отношения к СИЗ как фактора профилактики инфицирования ИПППП/ВИЧ и нежелательной беременности путем повышения уровня информированности о данной проблеме и ответственности за свое здоровье. Кампания проводилась в 2006-2007 гг. на контингенте численностью более 10 тыс. человек. Результаты оценивались до и после ее проведения.
Кампания включала три вида параллельно проводимых направления:
Разработка, тиражирование и распространение печатной продукции (листовки, брошюры, плакаты, наружная реклама) среди молодежи и медицинских работников ЛПУ, включая кожно-венерологические и наркологические диспансеры, родильные дома, женские консультации. Существенно, что брошюры «по цепочке» получали не только посетители ЛПУ, но и их родственники, знакомые, друзья. Реализовано 30 тыс. брошюр. Для получения обратной связи о прочтении информации каждая из них сопровождалась анкетой и конвертом с обратным адресом кампании. В итоге с материалом ознакомилось 20800 (16%) человек.
Трансляция радио- и видероликов программы Анти/ВИЧ/СПИД.
Проведение целенаправленных мероприятий (акций), дающих возможность количественно оценивать число участников:
- «Школа волонтеров» на базе отдыха «Патриот Кубани» Крымского района с участием 105 подростков в возрасте от 14 до 18 лет из 9 городов и районов; программа включала тематические лекции, конкурсы, спортивные соревнования, тренинги и распространение вышеуказанной печатной продукции;
- обучающие семинары-тренинги по профилактике наркомании, ИПППП/ВИЧ/СПИДа для активистов спортивно-оздоровительного лагеря «Регион 93» (72 чел.);
- молодежная акция - велопробег «Нет СПИДу», посвященная «Дню борьбы со СПИДом» (50 чел.);
- Краснодарский выпуск ток-шоу «Время жить!» с участием В.В.Познера по проблеме недостаточной активности гражданского общества в борьбе с социально-значимыми инфекциями; в рамках данной акции губернатором края А.Ткачевым было констатировано, что из 4500 некоммерческих организаций проблемой наркомании, ИПППП/ВИЧ занимаются только 3; указано на необходимость развития общественного движения, основная цель которого - повышение информированности всех слоев населения края и искоренение страхов и мифов, связанных с ВИЧ/СПИДом.
Оценка итогов информационно-образовательной кампании, основанная на результатах анкетирования до начала (2960 чел.) и после ее завершения (2866), показала, что часть молодежи стала более грамотной по ряду вопросов ИПППП/ВИЧ. Существенно, что 3/4 респондентов имели сексуальный опыт. Каждый четвертый респондент считал, что информация об ИПППП/ВИЧ не оказывает влияния на сексуальную жизнь. Этот показатель был в 1,6 раза выше у лиц, имеющих более одного полового партнера. По окончании информационно-образовательной кампании он повысился на 2,5 пункта. Отмечено, что респонденты возрастной группы 15-17 лет отличались наибольшей активностью при участии в кампании.
Важным критерием эффективности проводимого мероприятия стал факт более частого использования СИЗ для предотвращения инфицирования ВИЧ/СПИДом. Они практиковались уже 2/3 (66,1%) респондентов (до исследования их была ). При этом (73,3%) опрошенных считали, что люди, не использующие СИЗ, безответственно относятся к своему здоровью, и столько же предполагали, что большинство их сверстников используют их. Неловкость от обнаружения СИЗ кем-то из окружающих не испытывали 80,2%. Удовлетворение от предложения партнера воспользоваться презервативом испытывала бы более половины (55,2%). Согласие на возможность обсуждения с родителями вопросов безопасного секса выразили около половины (43,2%).
Установлено, что возрос показатель информированности о путях передачи ИПППП/ВИЧ с 32 до 40%. Иными словами, почти половина опрошенных уже знали о возможности инфицирования при повторном использовании инъекционных игл, а также при вагинальном, оральном, анальном сексе без СИЗ. Более 1/3 респондентов правильно считали, что наличие одного постоянного полового партнера позволяет избежать инфицирования ИПППП/ВИЧ, и столько же, что больного человека не всегда можно отличить от здорового по внешнему виду. У 2/3 (66,1%) участников исследования уменьшилось число половых партнеров.
На рис. 2 представлена динамика нивелирования ложных представлений о путях передачи ВИЧ в быту. Данные рис. свидетельствуют, что часть молодежи перестала считать, что ВИЧ передается со слюной, через общую посуду, в туалете, при кашле.
Рис. 2. Динамика ложных представлений о путях передачи ВИЧ (%)
Проведена оценка осознания молодежью риска, связанного с сексуальной практикой (рис.3).
Выборка: респонденты, имеющие сексуальный опыт – март 2006 г. (n=2960), март 2007 г. (n=2866).
Рис. 3. Динамика оценки рисков сексуальной практики (%)
Данные рис. 3 свидетельствуют о несколько возросшей информированности молодежи в отношении возможности заражения ИПППП/ВИЧ при половых контактах и риске нежелательной беременности при этом.
Результаты проведенной информационно-образовательной кампании по профилактике ИПППП/ВИЧ свидетельствуют о положительной динамике изменения уровня знаний молодежи и мотивации на здоровый образ жизни. Показателем является увеличение в 1,5 раза количества обращений населения для тестирования на ИПППП/ВИЧ и консультирования по данной проблеме в КВД и ЛПУ Краснодарского края.
ВЫВОДЫ1.
Эпидемиологическая ситуация по ИПППП в Краснодарском крае за период наблюдения (2005-2006) характеризуется превышением по сравнению с общероссийскими показателями уровней заболеваемости скрытым поздним сифилисом в 3,4 и 3,3 раза соответственно, неуточненным скрытым – в 2,2 и 2,6, поздним нейросифилисом - в 2,6, врожденным – в 2,4 и 3,0 раза и свидетельствуют о недостаточно активной работе по его выявлению на ранних стадиях. Заболеваемость гемоконтактными вирусными гепатитами В и С имеет благоприятную тенденцию – снижение уровня с 12,1 до 5,4 и с 3,9 до 2,9 на 100 тыс. населения соответственно. Вместе с тем установлено, что показатель вирусоносительства превышает заболеваемость гепатитами более чем в 4,1 и 4,9 и в 29,3 и 12,3 раза соответственно.
2. Установлены недостатки существующей системы эпидемиологического надзора за ИПППП/ВИЧ: данные надзора не всегда репрезентативны, отсутствует какая-либо информация о поведенческих факторах риска больных ИПППП/ВИЧ по данным официальных ЛПУ; показатели официальной статистики не отображают реальной эпидемиологической ситуации о заболеваемости ИПППП/ВИЧ; эпидемиологическое расследование случаев серопозитивности нередко сопровождается значительными трудностями в связи с отсутствием достоверных паспортных данных о некоторых пациентах, являющихся резервуаром инфекции в популяции; не отработан механизм эпидемиологического мониторинга для «ядерных групп» населения и групп-проводников; данные регистрации заболеваемости ИПППП/ВИЧ не позволяют оценить ее уровень в зависимости от социально-демографических особенностей определенных контингентов населения.
3. У лиц дозорного контингента ИПППП выявлены в 89,7% случаев, в том числе традиционно относящиеся к ИПППП – в 60% и условно считающиеся – в 29,7%. Микст-инфекция в 1,8 раза преобладает над моноинфекцией. Среднее число ИПППП на 1 больного составило 1,8±0,7. При наличии двух ИПППП выявлено 20 вариантов их сочетаний, трех – 5. В структуре ИПППП преобладают урогенитальный хламидиоз (16,4%) и урогенитальный трихомоноз (15,4%), реже регистрируются микоплазменная инфекция (10,3%), генитальный герпес (9,6%), гонококковая инфекция (8,9%), гепатит С (8,2%), сифилис (7,9%). Сифилис в 2,2 раза чаще встречался как моноинфекция.
4. Социологическое исследование среди выбранного контингента дозорного обследования показало недостаточную эффективность традиционных программ санитарного просвещения населения. Низкий уровень информированности об ИПППП/ВИЧ, в том числе полное отсутствие знаний о них, констатировано в 37,2% случаев. Респонденты были недостаточно знакомы с симптомами ИПППП/ВИЧ, путями их передачи, с влиянием на репродуктивное здоровье, необходимостью обязательного лечения половых контактов, значимостью СИЗ, возможностью анонимного обследования. Только 13% опрошенных стали чаще использовать СИЗ, 20% – реже вступать в случайные половые контакты, 3,8% отказались от услуг коммерческих секс-работников.
5. Поведенческие факторы риска присущи всему обследованному контингенту, преобладают у больных ИПППП и неравномерно распределяются с учетом отдельных нозологических форм (чаще с гонококковой инфекцией и генитальным герпесом). Широко распространены опасные сексуальные практики (77,7% больных ИПППП), в том числе случайные половые связи без СИЗ (37,1%) и анальный секс (40,6%). Свыше 1/3 (38,9%) пациентов с ИПППП инфицировались в период длительных командировок и столько же при частом приеме спиртных напитков. Наркотики употребляют 28% респондентов, при этом резко преобладает конопляная наркомания (27%). Имели сексуальный дебют в возрасте до 14 лет - 15%, 14,3% участвовали в секс-бизнесе.
6. Проведение информационно-образовательной кампании по повышению уровня информированности молодежи Краснодарского края по проблеме ИПППП/ВИЧ привело к увеличению в 1,5 раза количества обращений населения в КВД и ЛПУ для тестирования и консультирования, уменьшению числа половых партнеров у 2/3 участников исследования, увеличению доли молодых людей, использующих СИЗ, - с 55,2 до 66,1%.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Внедрение и проведение эпидемиологического надзора второго поколения за ИПППП/ВИЧ в каждом регионе должно строиться на основе изучения заболеваемости, выявления недостатков в действующей системе эпидемиологического надзора первого поколения, оценки эффективности существующих программ санитарного просвещения, изучения поведенческих характеристик населения с акцентом на уязвимые группы, что является основой прогнозирования эпидемиологической ситуации.
2. Учреждениям, осуществляющим эпидемиологический мониторинг ИПППП/ВИЧ, целесообразно проводить социологические исследования среди различных групп населения (дозорных) для выявления поведенческих факторов риска, влияющих на инфицирование ИПППП/ВИЧ.
3. Информационно-образовательная программа по профилактике ИПППП/ВИЧ рекомендуется к использованию в других субъектах РФ и должна включать соответствующие формы и методы просвещения (семинары-тренинги, конкурсы, акции) с акцентом на непосредственное участие в них различных контингентов населения. Важным условием является оценка ее эффективности с учетом результатов исследования до начала и после завершения.
4. Данные эпидемиологического надзора второго поколения за ИПППП/ВИЧ могут использоваться при подготовке руководящих документов органов управления здравоохранением, в практической деятельности кожно-венерологических диспансеров, центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, центров Госсанэпиднадзора, центров планирования семьи.
^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1. Второе поколение эпидемиологического надзора за ИППП/ВИЧ // Кубанский мед. вестн. – 2007. – № 1-2. – С.71-75.
2. Индикаторы мониторинга и оценки профилактических программ и проектов в области ИПППП/ВИЧ в соответствии с концептуальной рамкой мониторинга и оценки // Кубанский мед. вестн. – 2007. - №3. – С. 36-39.
3. О методах сбора данных для эпидемиологического надзора за инфекциями, обусловленными вирусом иммунодефицита человека и передающимися половым путем // Воен.-мед. журн. – 2007. - № 3. – С.37-38.
4. Связь сексуального поведения жителей г. Краснодара с риском заражения инфекциями, передаваемыми половым путем // Воен.-мед. журн. – 2007. – № 2. – С. 64.
5. Эпидемиологический надзор за ИПППП/ВИЧ: обзор по стадиям. // Тр. мол. учен. - 2007. - № 4. – С. 19-23.
