Глава ii. медицинская помощь вич-инфицированным

Глава II. Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным

Статья 7. Медицинское освидетельствование

1. Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения и включает в себя в том числе соответствующее лабораторное исследование, которое проводится на основании лицензии, предоставляемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения.

3. Медицинское освидетельствование проводится добровольно, за исключением случаев, предусмотренных статьей 9 настоящего Федерального закона, когда такое освидетельствование является обязательным.

4. Лицо, проходящее медицинское освидетельствование, имеет право на присутствие при этом своего законного представителя. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским законодательством Российской Федерации.

5. Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, может проводиться по просьбе или с согласия их законных представителей, которые имеют право присутствовать при проведении медицинского освидетельствования.

6. Медицинское освидетельствование граждан проводится с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

7. В учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения медицинское освидетельствование граждан Российской Федерации проводится бесплатно.

Статья 8. Добровольное медицинское освидетельствование

1. Медицинское освидетельствование в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения проводится добровольно по просьбе освидетельствуемого лица или с его согласия, а в случаях, указанных в пункте пятом статьи 7, - по просьбе или с согласия его законного представителя.

2. По желанию освидетельствуемого лица добровольное медицинское освидетельствование может быть анонимным.

Статья 9. Обязательное медицинское освидетельствование

1. Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

2. Лица, отказавшиеся от обязательного медицинского освидетельствования, не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

3. Работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, проходят обязательное медицинское освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров.

4. Правила, в соответствии с которыми осуществляется обязательное медицинское освидетельствование лиц в целях охраны здоровья населения и предупреждения распространения ВИЧ-инфекции, устанавливаются Правительством Российской Федерации и пересматриваются им не реже одного раза в пять лет.

5. Правила обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, устанавливаются Правительством Российской Федерации и пересматриваются не реже одного раза в пять лет.

Статья 10. Условия въезда в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства

1. Дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации выдают российскую визу на въезд в Российскую Федерацию иностранным гражданам и лицам без гражданства, прибывающим в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев, при условии предъявления ими сертификата об отсутствии у них ВИЧ-инфекции, если иное не установлено международными договорами Российской Федерации. Данное положение не распространяется на сотрудников дипломатических представительств и консульских учреждений иностранных государств, сотрудников международных межправительственных организаций и членов их семей.

2. Требования к указанному сертификату устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Статья 11. Последствия выявления ВИЧ-инфекции

1. Граждане Российской Федерации в случае выявления у них ВИЧ-инфекции не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

2. В случае выявления ВИЧ-инфекции у иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, они подлежат депортации из Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Статья 12. Право на повторное медицинское освидетельствование

Лицо, прошедшее освидетельствование, имеет право на повторное медицинское освидетельствование в том же учреждении, а также в ином учреждении государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения по своему выбору независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования.

Статья 13. Право ВИЧ-инфицированного на получение информации о результатах медицинского освидетельствования

1. Лицо, у которого выявлена ВИЧ-инфекция, уведомляется работником учреждения, проводившего медицинское освидетельствование, о результатах освидетельствования и необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, о гарантиях соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения либо заражение другого лица.

2. В случае выявления ВИЧ-инфекции у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, а также у лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, работники учреждений, указанных в пункте первом настоящей статьи, уведомляют об этом родителей или иных законных представителей указанных лиц.

3. Порядок уведомления лиц, указанных в пунктах первом и втором настоящей статьи, о выявлении у них ВИЧ-инфекции устанавливается соответствующим федеральным органов исполнительной власти.

Статья 14. Права ВИЧ-инфицированных при оказании им медицинской помощи ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Статья 15. Профилактика, диагностика и лечение ВИЧ-инфекции

Соответствующие федеральные органы исполнительной власти, координирующие научные исследования, обеспечивают разработку и внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, а также вносят на утверждение Правительства Российской Федерации проект федеральной целевой программы, направленной на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации.

Статья 16. Обязанности администраций учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным.

Администрации учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, оказывающих амбулаторную и стационарную медицинскую помощь, обязаны создать условия для реализации предусмотренных настоящим Федеральным законом прав ВИЧ-инфицированных, а также для предупреждения распространения ВИЧ-инфекции.

^ Глава III. Социальная защита ВИЧ-инфицированных и членов их семей

Статья 17. Запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных

Не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ - инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧинфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом.

Статья 18. Права родителей, дети которых являются ВИЧ-инфицированными, а также иных законных представителей ВИЧ-инфицированных - несовершеннолетних

1. Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными, а также иные законные представители ВИЧ-инфицированных - несовершеннолетних имеют право на:

совместное пребывание с детьми в возрасте до 15 лет в стационаре учреждения, оказывающего медицинскую помощь, с выплатой за это время пособий по государственному социальному страхованию;
бесплатный проезд одного из родителей или иного законного представителя ВИЧ-инфицированного - несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет при его сопровождении к месту лечения и обратно;
сохранения непрерывного трудового стажа за одним из родителей или иным законным представителем ВИЧ-инфицированного - несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет в случае увольнения по уходу за ним и при условии поступления на работу до достижения несовершеннолетним указанного возраста; время ухода за ВИЧ-инфицированным - несовершеннолетним включается в общий трудовой стаж;
внеочередное предоставление жилых помещений в домах государственного, муниципального или общественного жилищного фонда в случае, если они нуждаются в улучшении жилищных условий и если ВИЧ-инфицированный - несовершеннолетний в возрасте до 18 лет проживает совместно с ними.

2. Законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации могут устанавливаться и другие меры социальной защиты ВИЧ-инфицированных и членов их семей.

Статья 19. Социальная защита ВИЧ-инфицированных - несовершеннолетних

ВИЧ-инфицированным - несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются льготы, установленные для детей-инвалидов законодательством Российской Федерации, а лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными - несовершеннолетними, выплачивается пособие по уходу за ребенком-инвалидом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Статья 20. Возмещение вреда, причиненного здоровью лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека при оказании им медицинской помощи медицинскими работниками

Возмещение вреда, причиненного здоровью лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека в результате ненадлежащего исполнения своих служебных обязанностей медицинскими работниками учреждений, оказывающих медицинскую помощь, производится в порядке, установленном гражданским законодательством Российской Федерации.

^ Глава IV. Социальная защита лиц, подвергшихся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей

Статья 21. Государственные единовременные пособия

1. Работники предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, в случае заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей имеют право на получение государственных единовременных пособий.

В случае смерти работников указанных категорий от заболеваний, связанных с развитием ВИЧ-инфекции, право на получение государственных единовременных пособий имеют члены их семей.

2. Государственные единовременные пособия устанавливаются в следующих размерах:

в случае выявления у работников указанных категорий заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей (без установления инвалидности) - 100 минимальных размеров оплаты труда, установленных федеральным законом на день осуществления выплаты данного пособия;
в случае заражения работников указанных категорий вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей, повлекшего установление инвалидности:
- инвалиду I группы - 250 минимальных размеров оплаты труда, установленных федеральным законом на день осуществления выплаты данного пособия;
- инвалиду II группы - 200 минимальных размеров оплаты труда, установленных федеральным законом на день осуществления выплаты данного пособия;
- инвалиду III группы - 150 минимальных размеров оплаты труда, установленных федеральным законом на день осуществления выплаты данного пособия;
каждому члену семьи работников указанных категорий, заразившихся при исполнении своих служебных обязанностей вирусом иммунодефицита человека и умерших от связанных с развитием ВИЧ-инфекции заболеваний, - 300 минимальных размеров оплаты труда, установленных федеральным законом на день осуществления выплаты данного пособия. Круг членов семьи, имеющих право на данное пособие, определяется в соответствии со статьями 50 и 51 Закона РСФСР "О государственных пенсиях в РСФСР".

3. Выплата государственных единовременных пособий производится за счет средств федерального бюджета. Порядок назначения и выплаты этих пособий устанавливается Правительством Российской Федерации.

4. Перечень предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа в которых дает право на получение государственных единовременных пособий работникам, заразившимся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей, а также категорий работников, указанных в пункте 1 настоящей статьи, устанавливается Правительством Российской Федерации.

Статья 22. Льготы в области труда

Работникам предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, выплачивается надбавка к должностному окладу, устанавливаются сокращенный рабочий день и дополнительный отпуск за работу в особо опасных условиях труда. Порядок предоставления указанных льгот определяется Правительством Российской Федерации.

^ Глава V. Заключительные положения

Статья 23. Государственный контроль

Государственный контроль за деятельностью физических и юридических лиц, направленной на реализацию мер по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, осуществляют в пределах своей компетенции федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления.

Статья 24. Ответственность за нарушение настоящего Федерального закона

Нарушение настоящего Федерального закона влечет за собой в установленном порядке дисциплинарную, административную, уголовную и гражданско-правовую ответственность.

Статья 25. Президенту Российской Федерации и Правительству Российской Федерации привести свои нормативные правовые акты в соответствие с настоящим Федеральным законом до 1 июля 1995 года.

Статья 26. Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 августа 1995 года.

Президент Российской Федерации Б.Ельцин
Москва, Кремль
30 марта 1995 г.
N 38-ФЗ

Документ 4

Приложение

к Инструкции

по заполнению годовой

формы государственного

федерального статистического

наблюдения N 61

"Сведения о контингентах

больных ВИЧ-инфекцией",

утвержденной Приказом

Минздравсоцразвития России

от 17 марта 2006 г. N 166

^ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

1. Стадия инкубации

2. Стадия первичных проявлений

Варианты течения:

А. Бессимптомное

Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний

В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями

3. Субклиническая стадия

4. Стадия вторичных заболеваний

4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;

ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;

ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;

ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия

Пояснения к клинической классификации ВИЧ-инфекции

Стадия 1 - "Стадия инкубации" - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, на данной стадии диагноз ВИЧ-инфекции, заподозренный на основании эпидемиологических данных, традиционным лабораторным методом (обнаружение антител к ВИЧ) подтвердить нельзя. Для этого необходимо использовать методики, позволяющие обнаружить вирус иммунодефицита человека либо его фрагменты (антигены, нуклеиновые кислоты) в сыворотке.

Стадия 2 - "Стадия первичных проявлений" - это первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Данная стадия может иметь несколько вариантов течения:

2А - "Бессимптомная", характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией);

2Б - "Острая инфекция без вторичных заболеваний", проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда развивается "асептический менингит", проявляющийся менингиальным синдромом. В этом случае при люмбальной пункции обычно получают неизмененный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в нем отмечается небольшой лимфоцитоз. Подобная клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно так называемых "детских инфекциях". Иногда такой вариант течения называют "мононуклеозоподобный" или "краснухоподобный" синдром. В крови больных в этот период могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты - мононуклеары, что еще больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика выявляется у 15 - 30% больных, у остальных имеет место 1 - 2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных пациентов могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. При таком течении стадии первичных проявлений часто регистрируется транзиторное снижение уровня CD4 лимфоцитов;

2В - "Острая инфекция с вторичными заболеваниями", характеризуется значительным снижением уровня CD4 лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен даже смертельный исход.

В целом стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции (2Б и 2В), регистрируется у 50 - 90% больных ВИЧ-инфекцией. Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, как правило, отмечается в первые 3 месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ можно не обнаружить.

Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьироваться от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируются в течение 2 - 3 недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции может рецидивировать.

В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии.

В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем тяжелее и дольше (более 14 дней) протекает эта стадия, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у подавляющего большинства больных переходит в субклиническую, но у некоторых - минуя ее - сразу развивается стадия вторичных заболеваний.

Стадия 3 - "Субклиническая стадия", характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства CD4 клеток. Скорость репликации ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется.

Основным клиническим проявлением субклинической стадии является "персистирующая генерализованная лимфоаденопатия" (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых - до размера в диаметре более 1 см, у детей - более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, безболезненными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не соответствовать критериям персистирующей генерализованной лимфоаденопатии (ПГЛ) или вообще не регистрироваться. С другой стороны, такие изменения со стороны лимфатических узлов могут отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В отдельных случаях они имеют место на протяжении всего заболевания, но в субклинической стадии увеличенные лимфатические узлы являются единственным клиническим проявлением.

Длительность субклинической стадии варьируется от 2 - 3-х до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6 - 7 лет.

Стадия 4 - "Стадия вторичных заболеваний", связана с истощением популяции CD4 клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

Стадия 4А обычно развивается через 6 - 10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Стадия 4Б чаще возникает через 7 - 10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши.

Стадия 4В преимущественно проявляется через 10 - 12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы.

Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний связан с истощением защитных резервов макроорганизма, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в этой стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии).

Стадия 5 - "Терминальная стадия", проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев.

При постановке диагноза указывается нозологическая единица по МКБ-10 - ВИЧ-инфекция, далее - стадия ВИЧ-инфекции, фаза, вторичное заболевание. В случае если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям синдрома приобретенного иммунодефицита, после фазы заболевания указывается СПИД.

Ниже приводится перечень состояний (всего 28), которые свидетельствуют о развитии у пациента СПИДа (определен рекомендациями ВОЗ). Он применяется в первую очередь для эпидемиологического надзора за распространением ВИЧ в мире, поскольку случаи заболевания ВИЧ-инфекцией регистрируются не во всех странах.

Перечень состояний, свидетельствующих о развитии

у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита

1. Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребенка в возрасте до 13 лет.

2. Кандидоз пищевода.

3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких.

4. Рак шейки матки (инвазивный).

5. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный).

6. Внелегочный криптококкоз.

7. Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 месяца.

8. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца.

9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.

10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.

11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца.

12. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный.

13. Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.).

14. Саркома Капоши.

15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет.

16. Лимфома Беркитта.

17. Иммунобластная лимфома.

18. Лимфома мозга первичная.

19. Микобактериозы, вызванные M.kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные.

20. Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет

21. Туберкулез внелегочный .

22. Другие не дифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы.

23. Пневмоцистная пневмония.

24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев).

25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

26. Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии возвратные.

27. Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца.

28. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией:

- выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции;

- диссеминация туберкулезного процесса;

- значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла).

Документ 5

Часть из Протоколов ВОЗ для стран СНГ

«Предоставление помощи и лечения

при ВИЧ-инфекции и СПИДе»

Версия 1

Документ 6

Часть пособия для врачей

«Консультитрование при ВИЧ-инфекции»

В.В. Беляева В.В. Покровский А.В. Кравченко

Исследования психологов показали, что сразу после приема у врача пациенты помнят 90% сказанного врачом, на другой день – 50%, а через 3 дня – 15% (Завьялов В. Ю., 1999). Это явление можно объяснить как плохим пониманием врачебных предписаний, так и нежеланием принять сам факт заболевания, т.е. психологической защитой пациента. Во врачебной практике существует множество способов сделать так, чтобы врачебные предписания были выполнены пациентом. Традиционной формой врачебной инструкции является рецепт. Врачи также часто используют так называемые положительные директивы (указывают, что именно нужно делать пациенту) и отрицательные директивы (называют то, что ему не следует делать). Существуют также такие способы усиления предписаний, как врачебное внушение и предупреждение. Инфекция ВИЧ принесла с собой необходимость поиска новых эффективных методов профилактики, лечения и преодоления последствий этого заболевания. Одним из таких методов является консультирование.

Согласно определению, данному в глобальной программе ВОЗ по борьбе со СПИДом (1990) консультирование представляет собой конфиденциальный диалог между обратившимся лицом и консультантом, который дает возможность обратившемуся преодолеть стресс, а также принять решение относительно инфекции ВИЧ. Из этого определения следует один важный вывод: консультирование является не только методом профилактики инфекции ВИЧ, но и методом оказания психологической поддержки всем тем, кого затрагивают проблемы, связанные с этим заболеванием. Другими словами консультирование при инфекции ВИЧ позволяет:

• обучать население наименее опасному поведению в отношении ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся половым путем;

• индивидуально заниматься профилактикой распространения заболевания

• оказывать психологическую поддержку;

• помогать людям осознавать проблемы, с которыми они реально сталкиваются;

• помогать понять, что люди могут сделать, чтобы ослабить влияние проблем на их жизнь;

• выявлять имеющиеся ресурсы.

Таким образом, консультирование при инфекции ВИЧ проводится для того, чтобы поддержать человека, помочь осознать его личную ответственность за изменение образа жизни относительно этого заболевания.

Если профилактическая составляющая консультативного процесса представляется медицинским работникам привычной и не вызывает возражений, то оказание психологической поддержки по меньшей мере вызывает целый ряд уместных вопросов. Первый из них – что это такое, психологическая поддержка, что скрывается за многообещающими словами. Что значит поддержать кого-либо психологически?

Поддержать психологически означает:

• признать человеческую ценность обратившегося, его личность независимо от того, какими качествами он обладает, болен он, или здоров;

• создать атмосферу взаимной заинтересованности, доверия и понимания во время беседы.

Второй вопрос чаще всего заключается в том, что может дать пациенту психологическая поддержка. Зачем ее нужно оказывать? Психологическая поддержка дает возможность обратившемуся человеку преодолеть тревогу и страх. Люди, охваченные этими чувствами, не способны ни воспринимать информацию, ни принимать решения, ни рационально действовать. Психологическая поддержка повышает степень самоуважения человека, а это позволяет уменьшить то неблагоприятное влияние, которое оказывает ВИЧ-инфекция на личность пациентов.

Психологическая поддержка предоставляет редкую возможность непосредственно влиять на личность получающих ее людей. Это та редкая форма коррекции, которая без помощи лекарств позволяет влиять на самооценку людей, их представление о самих себе. Следовательно, в процессе консультирования можно изменять и поведение, в том числе относительно инфекции ВИЧ. То есть непосредственно заниматься профилактикой заболевания.

Третий вопрос заключается в том, кто может оказывать психологическую поддержку и вообще заниматься консультированием. В настоящее время широко распространено мнение о том, что консультирование – удел психологов и психотерапевтов. Подобная точка зрения во многом объясняется недостатком профессиональных навыков общения, при этом сторонники такого взгляда на консультирование не учитывают то обстоятельство, что они, врачи любой специальности, ежедневно работая с пациентами, волей-неволей, осознанно или нет, занимаются и консультированием, и психотерапией. В этой связи задачей настоящего пособия и служит повышение информированности медицинских работников, расширение круга их профессиональных возможностей в области консультирования.

Каждый, кто намерен овладеть консультированием или усовершенствовать свои умения в этой области должен ясно представлять себе ряд принципов, лежащих в основе эффективного консультирования (Кочюнас Р., 2000).

^ Каждый человек важен, ценен и заслуживает уважения как таковой.

Каждый человек в состоянии отвечать за свои поступки.

Каждый человек имеет право принимать самостоятельные решения.

Каждый человек имеет право выбирать ценности и цели.

На первый взгляд, перечисленные утверждения носят общий гуманистический характер и далеки от реальности. На самом же деле, когда встает вопрос о том, почему один врач в своей деятельности успешен, а другой нет, значение этих, казалось бы, абстрактных принципов становится очевидным. Врач, личные установки которого вступают в противоречие с идеологией консультирования, не может быть достаточно эффективным в своей работе, так как затрудняется при установлении контакта с пациентами, теряет его, испытывает психологический дискомфорт и в конечном итоге его работа малоэффективна. К примеру, авторитарные склонности врача противоречат принципу ненавязывания советов. Такой специалист часто игнорирует правило, гласящее, что навязанные советы, даже данные из лучших побуждений, не выполняются. Следовательно, эффект от его консультации будет заведомо ниже, чем от консультации, проведенной врачом, который руководствуется правилом: в конечном итоге решение должен принять сам пациент, а не врач за него.

У врача любой специальности в силу его профессии постепенно формируется представление, что именно он должен принимать решение о том, что нужно пациенту. Несомненно, в ряде случаев, особенно при оказании неотложной медицинской помощи, так и происходит. Однако опыт работы с людьми, так или иначе затронутыми проблемой ВИЧ-инфекции, показывает, что стереотипы врачебного мышления, которые отводят обратившемуся за помощью человеку традиционно пассивную роль, нуждаются в пересмотре. В некоторых случаях желание принять на себя всю полноту ответственности за пациента, решить проблему за него, недостаточный учет его мнения и выбора может привести врача в ситуацию, которая кажется безвыходной. Примером может служить случай из практики, когда специалистам одного из центров профилактики и борьбы со СПИДом было поручено составить подробную информацию о том, что нужно предпринимать потерпевшему в случае изнасилования. При работе над этим материалом врачи столкнулись с некоторыми затруднениями. В частности, для профилактики заражения инфекцией ВИЧ нужно было рекомендовать удалить следы насилия и провести обработку, однако для медицинского освидетельствования нужно было оставить все, как есть. При обсуждении создавшейся ситуации реальный выход был найден в рамках консультирования. Право выбора остается за потерпевшим человеком: он может принять решение заниматься профилактикой инфекции ВИЧ или отстаивать свои законные интересы в судебном порядке. Обязанность медицинского работника в данной ситуации заключается в предоставлении всей необходимой информации.

Помимо общих принципов нужно учитывать и некоторые конкретные предпосылки успешной консультативной работы.

Врачи должны отдавать себе отчет в собственных чувствах и предрассудках. Эти переживания могут мешать врачам дать объективную оценку ситуации и, в случае работы со страдающими и умирающими людьми, способны вызвать депрессию, препятствовать выполнению профессиональных обязанностей и общению с другими людьми. В этой связи врач должен уметь задать себе следующие вопросы.

Что я испытываю по отношению к людям, которые ведут себя иначе, чем я, к людям, живущим с ВИЧ-инфекцией? Испытываю ли я страх, смятение, брезгливость?

Могу ли я считать людей с рискованным поведением своими ближними, или я смотрю на них как на изгоев?

Способен ли я сохранить понимание того, что передо мной находится личность, обладающая достоинством, если даже культурный уровень и образ жизни этого человека сильно отличаются от моих собственных?

Насколько я готов к тому, чтобы позволить моим посетителям поступать так, как они решат сами и в конечном итоге самим отвечать за свое благополучие?

Насколько во мне сильно желание влиять, управлять другими людьми?

Существуют ли в принципе такие категории людей, к которым я отношусь настолько неодобрительно, что не смог бы, пожалуй, обеспечить им профессиональную помощь?

В самом начале беседы врач подчеркивает, что все обсуждаемые вопросы носят частный, конфиденциальный характер, если сам посетитель не захочет поделиться этой информацией с третьими лицами. С одной стороны, это способствует уменьшению тревоги у консультируемого, а с другой – установлению контакта, необходимого для успешной беседы.

Важно иметь достаточно времени для того, чтобы установить контакт и взаимопонимание. Это необходимо как для собственно консультирования, так и для того, чтобы обратившийся человек осознал необходимость изменить поведение и мог принять решение по поводу своего образа жизни с инфекцией ВИЧ. Зачастую медицинские работники высказывают сомнение, что они смогут должным образом консультировать из-за недостатка времени. Эти сомнения могут быть связаны с недостатком практических навыков, а также с проявлениями психологической защиты, когда изменения привычного профессионального стереотипа и расширение навыков встречают сопротивление врачей. С опытом, как правило, приходит и осознание выгоды от применения консультирования в повседневной практике, и умение структурировать беседу, распределяя время таким образом, что его хватает и на работу с первично обратившимся пациентом, и на повторные консультации.

Важно также поддерживать у обратившегося за консультацией человека ощущение того, что врач настроен доброжелательно и благосклонно не зависимо от образа жизни посетителя, его сексуальных предпочтений, этнических и религиозных особенностей. Опытный врач не проявляет каких-либо субъективных эмоций по поводу индивидуальных особенностей посетителей. Вполне естественно, что медицинский работник может иметь отрицательное отношение к некоторым формам поведения, например к употреблению наркотиков. Однако привнесение личных мотивов в консультирование, как впрочем и в другую профессиональную деятельность, не позволяет осуществлять ее на должном уровне и в конечном итоге приводит к несостоятельности специалиста.

Любая информация, которую сообщает врач, должна быть последовательна, и изложена простым, понятным языком. Опытные доктора просят своих пациентов коротко повторить основные положения беседы. Это придает им уверенность в том, что их рекомендации были правильно поняты.

Консультация должна быть доступной. Каждый желающий может ее получить. Люди, нуждающиеся в консультации, должны чувствовать, что они всегда могут попросить о встрече или связаться с врачом.

Важно помнить и об особенностях восприятия информации. Так, людям обычно бывает трудно понять смысл фразы, которая состоит более чем из 1013 слов и которая произносится со скоростью большей, чем 2,5 слова в секунду. Большое значение имеют паузы. Фраза, произносимая без паузы более 5-6 секунд, перестает восприниматься. Любое эмоциональное возбуждение, за исключением сопереживания, затрудняет восприятие информации. Для лучшего восприятия целесообразно иногда повторять наиболее важные моменты беседы.

О возрастающей роли консультирования в нашей стране свидетельствует принятие Федерального закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», который был принят Государственной думой 24 февраля 1995 года. В нем, помимо других положений, было также указано, что тестирование на наличие в крови антител к ВИЧ должно сопровождаться консультированием. Действительно, среди частных вопросов консультирования в России в числе первых была разработана система консультирования при тестировании на антитела к ВИЧ. И мы начнем рассмотрение консультирования с этого же аспекта.

Осознание того факта, что квалифицированное проведение консультативных мероприятий в процессе тестирования на антитела к ВИЧ позволяет успешно сочетать профилактическую работу по изменению рискованного поведения в отношении инфекции ВИЧ с индивидуальной психологической поддержкой, привело к тому, что были разработаны нормативные документы, регламентирующие проведение добровольного тестирования на ВИЧ. Так, начиная с 1994 г., в Москве была создана сеть кабинетов психосоциального консультирования и добровольного (анонимного) обследования на ВИЧ (КПК). Порядок осуществления консультативных мероприятий определен в методических рекомендациях «Положение о кабинете психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ», которые были разработаны в процессе изучения особенностей психической адаптации людей при инфекции ВИЧ.

Вопросы консультирования при обследовании на ВИЧ изучены достаточно хорошо и подробно изложены в соответствующей литературе (Покровский В. В. с соавт., 2000). Поэтому задачей этого раздела является структурирование имеющихся знаний по данной теме.

^ Дотестовое консультирование

Консультирование при обследовании на антитела к ВИЧ законодательно является обязательным. Существующая практика, когда забор крови на исследование на наличие антител к ВИЧ осуществляется без ведома обследуемого, является неправильной. Многие врачи различных специальностей рассматривают назначение такого анализа в качестве рутинной практики. Такие действия врачей по существу являются незаконными, т.к. нарушают права граждан и могут быть обжалованы в суде. Отсутствие же судебных разбирательств по этому поводу носит временный характер, а вероятность их появления возрастает по мере повышения информированности пациентов и роста их правового самосознания. Поэтому, каждый врач, который назначает обследование на антитела к ВИЧ без ведома и согласия больного, должен знать о возможных последствиях своих действий. Очевидно, что владеть навыками консультирования и проводить его до и после тестирования на ВИЧ должен врач любой специальности.

Учитывая интимный характер разговора о половом поведении, получение анамнестических сведений требует такта, терпеливого и внимательного разъяснения причин, которые побуждают консультанта задавать вопросы личного свойства, а также заверений относительно соблюдения конфиденциальности.

Врач должен быть готов к тому, что обратившийся может быть слишком напуган и растерян, чтобы осознать сказанное консультантом, не понимать, почему его спрашивают об интимной жизни и не желать отвечать на эти вопросы, возлагая надежды на благоприятные результаты теста.

Рассмотрим этапы дотестового консультирования.

^ Получение и оценка информации

1. Выяснение причин обращения. Начало консультирования с вопроса о причинах обращения сразу позволяет ориентироваться в предстоящей беседе. Так, в одном случае посетитель скажет, что ему нужна справка для трудоустройства, в другом будет утверждать, что «болен СПИДом уже 2 года, а антител нет», а в третьем выразит беспокойство по поводу рискованного эпизода и желание «провериться». В каждом случае последующее консультирование будет зависеть от конкретной ситуации, однако общая структура процесса останется неизменной.

2. Выявление следующих факторов риска: особенности полового поведения; частота смены половых партнеров; использование презервативов; наличие ВИЧ-инфекции среди половых партнеров; внутривенное употребление наркотиков, наличие среди половых партнеров лиц с гомосексуальными предпочтениями, работников коммерческого секса; перенесенные переливания крови, использование продуктов крови, пересадка органов, нестерильные проникающие процедуры.

3.Оценка личности консультируемого: способность пациента усвоить предоставляемую информацию; способность сохранять самообладание; готовность к изменению рискованного поведения; возможность получить необходимую поддержку. Этот этап дотестового консультирования очень важен, т.к. в это время происходит подготовка к послетестовому консультированию. К примеру, если врач обнаружил факторы риска и может предполагать, что результат тестирования будет положительным, уточнение того, что думает обратившийся о своей реакции на положительный или отрицательный результат тестирования и кто поддержит его в случае положительного результата, позволит консультанту эффективно действовать в ситуации сообщения положительного результата. Не менее важна оценка способности консультируемого человека усвоить предоставляемую информацию. Так, известны случаи, когда слова врача о том, что «ВИЧ-инфекция и СПИД – разные вещи» воспринимались буквально и консультируемые, думая, что им не грозит СПИД, высказывали намерение вернуться к прежнему образу жизни.

4. Оценка уровня знаний пациента о ВИЧ-инфекции. Завершение этапа получения информации оценкой знаний консультируемого о ВИЧ-инфекции позволяет правильно оценить объем следующего этапа – этапа предоставления информации.

^ Предоставление информации

5. Предоставление информации об инфекции ВИЧ. Врач должен выяснить и обсудить все неверные представления об этом заболевании.

6. Предоставление информации о тесте. Врач также должен выявить и обсудить имеющиеся у посетителя неверные представления о планируемом тесте. Так, врач оговаривает, что присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции, но не позволяет судить ни о сроках, ни об источниках заражения, ни о других, связанных с ВИЧ-инфекцией болезнях, ни в настоящем, ни в будущем. Необходимо также дать разъяснение о существовании «окна» (промежутка времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом). В течение этого периода человек уже заражен, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются. Врач должен объяснить, что нужно делать, чтобы не приобрести и не передать инфекцию ВИЧ в этот период времени (3-6 месяцев).

7. Предоставление поддерживающей информации. Эффективность информирования посетителей возрастает при соблюдении в процессе беседы последовательности: цель – выгода – поддерживающая информация. К примеру, обсуждая вопросы использования презервативов с целью профилактики передачи ВИЧ половым путем, врач говорит следующее: «Когда вы правильно используете презерватив (цель), вы значительно снижаете риск заразиться ВИЧ (выгода). Многочисленные исследования показали, что при правильном использовании презервативы предотвращают передачу ВИЧ (поддерживающая информация). Апелляция к выгоде позволяет побудить человека осуществлять желаемые действия (в данной ситуации пользоваться презервативом), изменять его поведение. В рассматриваемой ситуации выгода может быть эмоциональной. Тогда консультант говорит: «Когда вы будете пользоваться презервативом (цель), вы сможете меньше волноваться (выгода) в отношении заражения ВИЧ». Для того чтобы слова консультанта были наиболее эффективными, выгода должна соответствовать заботам и стилю жизни конкретного человека. К примеру, для работницы коммерческого секса выгода может заключаться в изменении самовосприятия. «Когда вы используете презерватив (цель), вы контролируете половой акт, защищаете свое здоровье и саму жизнь (выгода)». Поддерживающая информация при разных формах выгоды может оставаться однотипной.

Обсуждение

8. Обсуждение возможных результатов тестирования. При этом консультант должен убедиться в том, что обратившийся понимает, что означает положительный, отрицательный и неопределенный результат.

9. Обсуждение возможных реакций на результат.

10. Оценка возможных последствий тестирования.

11. Обсуждение имеющихся ресурсов при возможном положительном результате.

12. Обсуждение возможностей изменить рискованное поведение, если оно имело место.

13. Если посетитель принимает решение о прохождении тестирования, врач назначает дату и время сообщения результатов тестирования. В результате дотестового консультирования:

• обратившийся получает информацию о ВИЧ-инфекции, тесте на антитела к ВИЧ, мерах профилактики ВИЧ-инфекции, возможных последствиях тестирования;

• получает объективную оценку наличия в его жизни риска заразиться ВИЧ-инфекцией;

• принимает осознанное решение о прохождении обследования на антитела к ВИЧ;

• обдумывает возможности для изменения своего поведения, рискованного в отношении ВИЧ-инфекции.

Задачей дотестового консультирования является выработка обратившимся осознанного решения («информированного согласия») о прохождении обследования на антитела к ВИЧ. Другими словами, каждый, кто хочет взять кровь, которая будет в последующем подвергнута исследованию на ВИЧ, обязан предуведомить об этом. Должно быть разъяснено, с какой целью это делается. Кровь для исследования на ВИЧ может быть взята только после того, как обследуемый добровольно, т.е. без всякого прямого или косвенного принуждения (например, заявления о том, что ему будет отказано в оказании медицинской помощи на том основании, что он не согласен на анализ) и предварительно выразит свое согласие в ясной форме (например, в виде собственноручной записи о согласии в медицинской документации).

Получив согласие о прохождении теста, врач назначает время послетестового консультирования, во время которого обратившемуся лицу будет сообщен результат.

Практика показывает, что период ожидания результата тестирования на наличие антител к ВИЧ может иметь большое значение для принятия решения об изменении рискованного поведения в отношении этого заболевания. Многие обратившиеся люди впервые в жизни задумались об инфекции ВИЧ в индивидуально-личностном аспекте. В процессе беседы с врачом это заболевание утратило для них отвлеченный характер, что привело к размышлениям об особенностях своего поведения и осознанию необходимости перемен. Пренебрежение возможностями дотестового консультирования, к примеру, автоматическое занесение анализа на антитела к ВИЧ в перечень лабораторных обследований, не позволяет врачам эффективно заниматься профилактической работой и нарушает права пациентов.

При тестировании может быть получен отрицательный, неопределенный или положительный результат. Рассмотрим возможные варианты послетестового консультирования.

^ Послетестовое консультирование

Послетестовое консультирование при отрицательном результате

1. Пациент с низким риском относительно инфекции ВИЧ.

• Врач напоминает основную информацию, предоставленную до тестирования (можно попросить пациента самого «вспомнить» услышанное);

• обсуждает вопросы наименее опасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции;

• предлагает поддержку в виде дальнейших посещений, возможных обращений по телефону с целью закрепить установку на безопасное поведение.

2. Пациент с высоким риском относительно инфекции ВИЧ.

• Врач обсуждает значение полученного результата;

• повторяет основную информацию, предоставленную до тестирования;

• напоминает пациенту о существовании периода «окна»;

• рекомендует повторное тестирование через 3-6 месяцев;

• поддерживает ранее данную пациенту установку на наименее опасное в отношении ВИЧ-инфекции поведение. При этом врач повторяет поддерживающую информацию дотестового консультирования по схеме: цель – выгода – поддерживающая информация.

^ Послетестовое консультирование пр