Эпидемиологический надзор - это инструмент, с помощью которого учреждения общественного здравоохранения следят за состоянием здоровья населения. Целью эпидемиологического надзора является получение фактов, на основе которых эти учреждения могут определить приоритетные направления своей деятельности, планировать профилактические программы и проводить мероприятия, направленные на улучшение и охрану здоровья населения.
Эпидемиологической надзор за здоровьем общества (далее эпиднадзор или просто надзор) представляет собой непрекращающийся систематический сбор, анализ, интерпретацию и распространение данных, отражающих состояние здоровья (21). Учреждения общественного здравоохранения используют данные надзора для описания и слежения за болезнями и состояниями здоровья в обслуживаемой ими группе населения, определения первоочередных задач своей деятельности, а также для планирования, внедрения и оценки профилактических программ и действий.
Систему надзора можно представить себе в виде информационных циклов. Эти циклы включают в себя движение информации между поликлиниками, больницами и лабораториями, учреждениями общественного здравоохранения и общественностью, как это показано на рисунке 5.1. Цикл начинается при возникновении случаев заболевания и их регистрации медицинскими работниками в лечебных учреждениях здравоохранения. Цикл завершается только тогда, когда информация об этих случаях поступает к лицам, ответственным за проведение контрольных и профилактических мероприятий, а также всем тем, кому необходимо знать о результатах надзора.
Рисунок 5.1 Информационный цикл, в котором принимают участие медицинские работники, учреждения общественного здравоохранения и общественность
В связи с тем, что медицинские учреждения, учреждения общественного здравоохранения и общественность совместно вносят вклад в профилактику и борьбу с болезнями, все они должны быть включены в число тех, кто получает в ходе "обратной связи" информацию о результатах надзора. В зависимости от обстоятельств, к лицам, которые должны знать о результатах надзора, могут относиться различные правительственные учреждения, потенциально подверженные риску заболевания лица, работодатели, производители вакцин, неправительственные организации, законодатели в подкомитетах общественного здравоохранения и другие.
В США концепция эпидемиологического надзора за здоровьем общества не включает в себя проведение профилактических мероприятий и программ по борьбе с заболеваниями, но подразумевает связь с такого рода программами (11). Другими словами, цель надзора состоит не просто в сборе данных для анализа, но и в направлении политики и действий в сфере общественного здравоохранения. Данные полученные в ходе эпиднадзора в США называют "информацией для действий" (15). Например, на рисунке 5.2 показаны отдельные меры, которые, по крайней мере в некоторой степени, основаны на информации, поступившей из систем надзора.
Рисунок 5.2 Составляющие надзора и меры в сфере общественного здравоохранения, принятые на его основе
Американский врач Александр Лангмир способствовал развитию концепции эпидемиологического надзора, как процесса слежения за возникновением случаев заболеваний в обществе. Эпиднадзор стал выдвигаться в качестве одной из функций созданного Лангмиром в послевоенные годы Центра Инфекционных Заболеваний (ныне Центры по контролю и профилактике болезней) (10). До этого надзор в медицине понимался узко, как наблюдение за лицами, бывшими в контакте с инфекционным больными, с целью обнаружения ранних симптомов заболевания и проведения надлежащих мер по изоляции и борьбе.
Существует множество различных видов систем надзора. Традиционные и хорошо отработанные системы фиксируют случаи инфекционных заболеваний, по закону подлежащих обязательной регистрации, путем получения извещений от лечащих врачей и из лабораторий. Однако, в последнее время создается все больше систем надзора за травмами, врожденными аномалиями, хроническими заболеваниями, токсикоманиями и другими нарушениями здоровья. Многие из современных и сравнительно молодых систем надзора основаны на вторичном анализе данных, собранных в других целях. Например, некоторые из такого рода систем надзора используют данные витальной (демографической) статистики, компьютеризированные базы данных медицинского обслуживания в крупных госпиталях и результаты различных национальных и местных опросов, проводимых в других целях.
Хотя в этой главе под надзором понимается один из видов деятельности учреждений общественного здравоохранения (в США - департаментов здравоохранения), эпиднадзор также проводится другими учреждениями. Например, надзор за нозокомиальными (т.е. внутрибольничными) инфекционными заболеваниями является важным видом деятельности многих больниц и госпиталей. Систему надзора иногда оперативно устанавливают при возникновении чрезвычайных обстоятельств, например, в лагерях для беженцев или в районах бедствия (при наводнении или после урагана).
В конечном итоге, целью проведения надзора за здоровьем общества является изучение особенностей распространения и оценка вероятности или риска возникновения заболеваний в различных группах населения, для их эффективного контроля и профилактики. Исторически учреждения общественного здравоохранения реагировали на сообщения об инфекционных заболеваниях применением стандартных мероприятий по борьбе с заболеванием, например, карантина. В настоящее время данные надзора могут быть использованы в качестве основы при разработке более эффективных мер по борьбе с заболеваниями и профилактике заболеваний.
Однако слежение за состоянием здоровья общества не ограничивается только теми заболеваниями, для которых разработаны эффективные меры борьбы. Надзор за другими болезнями целесообразен по двум причинам. Во-первых, данные, полученные в ходе надзора, могут предоставить новую информацию о естественной истории заболевания, клиническом спектре и эпидемиологии (кто болеет, когда и где происходит заболевание, воздействие или факторы риска, приводящие к заболеванию). Информация такого рода может привести к разработке новых мер профилактики и борьбы. Во-вторых, в результате надзора эпидемиологи получают представление о, так называемом, базовом уровне заболеваемости, который можно использовать для оценки эффективности проводимых мероприятий по профилактике и борьбе после их разработки и внедрения.
Данные, получаемые различными системами эпидемиологического надзора, используются по-разному (20).
Местные и, в меньшей степени, национальные учреждения здравоохранения, используют данные надзора для обнаружения резких увеличений уровня заболеваемости, например, для выявления вспышки или начала эпидемии. Выявленное увеличение может послужить началом эпидемиологического расследования и впоследствии вылиться в соответствующие контрольные и профилактические мероприятия. Учреждения здравоохранения на всех уровнях должны знать о вековых (долгосрочных) тенденциях и закономерностях заболеваемости в группах населения, которые они обслуживают, и объяснять любые изменения в этих закономерностях. Например, надзор за малярией в Соединенных Штатах привел к обнаружению некоторых изменений заболеваемости, представлявших интерес для служащих учреждений общественного здравоохранения. Как показано на рисунке 5.3, изменения в заболеваемости малярией могут быть связаны с завозом случаев в связи с войнами в других странах, иммиграцией и возросшим числом международных поездок граждан США.
Для разработки стратегий и планирования потребностей лица, принимающие решения в сфере общественного здравоохранения, должны знать закономерности заболеваемости в группах риска. Например, надзор за синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) включает в себя установление возможных способов заражения.
Использование данных надзора за ВИЧ-инфекцией, дало возможность выявить ее распространение от лиц с гомосексуальной ориентацией к лицам, использующим внутривенное введение наркотиков, и их половым партнерам.
Наблюдая за тенденциями в динамике заболеваемости, можно в некоторых случаях предсказать возможный уровень заболеваемости в будущем. Такая информация может использоваться для планирования ресурсов, выделяемых на здравоохранение.
Слежение за изменчивостью возбудителей помогает оценить возможность распространения инфекций в будущем. Например, сотрудники многих лабораторий ведут наблюдение за отдельными возбудителями инфекционных заболеваний на предмет изменения их антигенных свойств или устойчивости к антибиотикам. К числу такого рода возбудителей относится, например, вирус гриппа. Выявление антигенного шифта или дрейфа является сигналом для разработки новых вакцин против гриппа.
Функционирующая в США cистема надзора за поведенческими факторами риска является отличным примером системы надзора за изменениями так называемых факторов хозяина (16). Данная система осуществляет надзор за распространенностью и динамикой таких особенностей поведения, как злоупотребление алкоголем, курение, неиспользование ремней безопасности и т.п.
В результате наблюдения за изменениями качества медицинских услуг принимаются соответствующие меры как на национальном уровне, так и на уровне отдельных медицинских учреждений. Например, когда в некоторых госпиталях в США было выявлено резкое увеличение числа родов с применением кесарева сечения, были разработаны специальные протоколы, помогающие врачам принять правильное решение, касающееся способа родовспоможения.
Расследование и контроль. Если отмечается много случаев заболевания, подлежащего регистрации, местные учреждения, учреждения здравоохранения штата или даже национальные и международные организации здравоохранения могут предпринять необходимые меры. Одной из мер будет выявление источника или источников инфекции и факторов передачи, при обнаружении которых могут потребоваться дополнительные действия, например, закрытие ресторана, собеседование с последующим лечением бессимптомного больного, отзыв коммерческого товара или предупреждение общественности. В дополнение, учреждения здравоохранения могут повысить интенсивность надзора за заболеванием и выявить других восприимчивых и потенциально подверженных лиц, у которых может развиться заболевание. После их обнаружения им может быть предложено обследование, собеседование, лечение, вакцинация или профилактика, в зависимости от обстоятельств. Например, регистр случаев туберкулеза используется для наблюдения и изучения долговременных последствий заболевания.
Оценка профилактических и контрольных мероприятий, данные надзоров часто используются для количественной оценки эффективности программ, проводимых для снижения заболеваемости. На рисунке 5.4 показана заболеваемость корью в Соединенных Штатах в течение 35 лет. Резкий спад заболеваемости в середине 1960-ых отражает влияние Национальной программы вакцинации против кори. Подъем заболеваемости в конце 1980-х годов привел к пересмотру старого календаря прививок, в результате чего было рекомендовано включение в календарь второй дозы вакцины (ревакцинация). Аналогичным образом, различные немедицинские учреждения могут использовать данные надзора за поведенческими факторами риска с целью оценки эффективности применяемых образовательных и других программ, направленных на снижения риска заболеваний.
Выработка гипотез и стимулирование научных исследований в области эпидемиологии. В связи с тем, что данные надзора собираются и анализируются на регулярной основе, обнаруженные факты приводят к появлению новых гипотез, подсказывающих направления последующих научных исследований. Например, в 1980-м году системы надзора зарегистрировали в национальном масштабе случаи заболевания новой болезнью, которая стала известна под названием синдрома токсического шока (СТШ) (19). Просмотрев начальные данные надзора, эпидемиологи заметили, что большинство случаев возникло среди менструирующих женщин. Эпидемиологи провели ряд последовательных ретроспективных исследований и установили связь между СТШ и применением женских гигиенических тампонов конкретной марки, которая была быстро изъята с рынка.
Рисунок 5.4 Динамика заболеваемости корью, США, 1955-90 гг.; отдельно показаны 1980-90 гг.(6)
Проверка гипотез. Данные надзора иногда можно использовать для проверки гипотез о влиянии воздействия на заболеваемость. Например, в 1973 году у родителей, часто использовавших разбрызгиваемый клей во время работы с фольгой, родились два младенца с различными врожденными дефектами. Вследствие этого Потребительский комитет по безопасности изделий запретил продажу этих разбрызгиваемых клейких смесей. Запрет был снят после того, как данные надзора за врожденными дефектами за 1970-1973 годы показали небольшое уменьшение общего числа врожденных дефектов и числа врожденных дефектов у младенцев, несмотря на 5-ти кратное увеличение объема продаж разбрызгиваемого клея за тот же промежуток времени (5).
Архивы данных о заболеваемости. Хотя накопление данных о числе регистрируемых случаев не является главной целью проведения эпиднадзора, тем не менее, в результате функционирования системы надзора неизбежно создается банк данных (своего рода эпидемиологический архив болезней). Данные о числе заболеваний за год часто сообщаются в годовых отчетах департаментов здравоохранения. Оперативные мероприятия по получении данных надзора обычно проводятся на местном уровне. Когда такие данные сообщают на более высокий (центральный) уровень регистрации, они уже представляют лишь историческую ценность. Тем не менее, можно использовать даже данные архивов. Например, эпидемиологи использовали исторические данные надзора для разработки статистических моделей и прогнозирования осуществимости предложенных мер по ликвидации кори и полиомиелита (22).
Имеется большое число источников, которые можно использовать в целях надзора за здоровьем общества. Всемирная Организация Здравоохранения приводит следующие главные источники (23).
В США для надзора за здоровьем общества используются эти и другие источники данных. Часто бывает, что информация, собираемая для других целей, может использоваться и в целях эпиднадзора. Наиболее часто используемые источники данных описаны ниже.
Витальная статистика включает в себя данные о рождениях, смертях, браках и разводах. На местный уровень и на уровень штата данные поступают в течение нескольких дней или недель, но они не всегда кодируются или вводятся в компьютер. Национальный центр статистики здоровья (НЦСЗ), являющийся одним из центров CDC, ежемесячно собирает национальную выборку свидетельств о смерти и 3 месяца спустя публикует отчет, основанный на этой выборке. НЦСЗ также получает полный набор данных по смертности в США за 2-3 года. С другой стороны, 121 город США сообщает в CDC число смертей по возрастам от всех причин, а от пневмонии и гриппа в течение 3 недель со дня смерти. Эти данные публикуются на следующей неделе в Еженедельном отчете о заболеваемости и смертности (ЕОЗС).
Следователи и судебно-медицинские эксперты могут служить источниками информации о случаях внезапной и преждевременной смерти. Их отчеты имеются на уровне штата или округа. Они дают подробности о причинах смерти, которые не приводятся во врачебных свидетельствах о смерти. Такого рода отчеты особенно ценны для надзора за умышленными и неумышленными травмами и внезапными смертями неясной этиологии.
Правительство каждого штата определяет, какие заболевания (состояния здоровья) должны регистрироваться медицинскими учреждениями этого штата. В США в некоторых штатах регистрируются лишь 35 инфекций, в других это число может достигать 130. В большинстве штатов требуется регистрировать возникшую вспышку любого заболевания. В таблице 5.1 перечислены заболевания, регистрируемые во многих штатах. Как показано в этой таблице, в число регистрируемых заболеваний включены в основном острые инфекционные заболевания, хотя в отдельных штатах регистрируются и некоторые хронические и неинфекционные заболевания.
Отчеты лабораторий составляют основу надзора за некоторыми заболеваниями, в том числе многими вирусными инфекциями, а также заболеваниями, вызванными кишечными бактериями (например, сальмонеллами или шигеллами). Информация из лабораторий может в некоторых случаях быть частью системы регистрации.
Почти во всех госпиталях США применяются (в основном, по бухгалтерским соображениям) компьютеризованные системы учета пациентов. Некоторые сведения из этих баз данных могут использоваться и в целях надзора. Например, в нескольких штатах сейчас собирают данные больниц о выписке пациентов для использования в общественных целях. Такого рода данные обычно включают демографические сведения, поставленные диагнозы и проведенные операции, длительность пребывания в стационаре и стоимость лечения. При этом опускаются имена, адреса и другие сведения, по которым можно установить личность пациента.
№ национальном уровне используют несколько источников данных о выписке из больниц. Например, можно получить ежегодные данные национальной случайной выборки больничных записей, собираемые в ходе Национального обследования выписки из больниц (National Hospital Discharge Syrvey), проводимого НЦСЗ. В дополнение можно получить полные и выборочные данные по стационарным и амбулаторным больным, финансируемым государственной программой страхования здоровья. Также можно купить данные выписки у двух больших частных фирм по сбору данных. Эти данные были взяты из больниц и поликлиник, заключивших контракт с этими компаниями.
Системы надзора на уровне штата или на федеральном уровне собирают данные из ограниченного числа больниц по большому числу конкретных явлений в сфере здоровья. Таким образом, например, ведется слежение за врожденными дефектами, нозокомиальными инфекциями, травмами и связанными с употреблением наркотиков обращениями в скорую помощь.
Обширная компьютеризованная система надзора за данными амбулаторных посещений имеется во Франции. В Соединенных Штатах такой всеобъемлющей и своевременной системы еще нет. На уровне округа или штата данные по амбулаторным больным можно получить от некоторых врачей и оказывающих медицинские услуги учреждений, у которых имеются компьютеризованные медицинские записи. На национальном уровне данные об амбулаторных больных можно получить из базы данных, собираемых в ходе Национального обследования амбулаторных медицинских услуг (National Ambulatory Medical Care Survey), периодически проводимого НЦСЗ, и из коммерческого Национального указателя медикаментов и терапии (National Drug and Therapeutic Index). Оба представляют собой случайные выборки полученных из врачебных кабинетов данных о видах устанавливаемых диагнозов, применяемых методах лечения
Раковые регистры в той или иной форме сейчас имеются в более чем 30 штатах. Одиннадцать из них входят в так называемую систему надзора, эпидемиологии и конечных результатов (НЭКР), поддерживаемую Национальным институтом рака. Каждый центр НЭКР пытается установить всех больных раком в определенном географическом районе (как правило, штат или большой город с пригородами). По каждому больному центр НЭКР собирает демографические данные, сведения о виде, локализации и применяемом лечении раковой опухоли.
Пост-маркетинговый (т.е. пост-лицензионный) надзор за побочными реакциями после применения лекарственных веществ и другими неблагоприятными для здоровья явлениями с целью обнаружения потенциальных проблем безопасности выпускаемых лекарств входит в обязанность Министерства пищевых и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration или FDA). Каждый год от медицинских учреждений и производителей лекарств в FDA поступает около 10000 извещений о побочных реакциях на применение лекарственных препаратов.
В последнее время возросло число систем надзора за травмами. Разные системы, находящиеся под различной юрисдикцией, собирают данные по различного рода травмам. На национальном уровне Национальное управление безопасности дорожного движения собирает данные об авариях со смертельным исходом, происшедших на общественных дорогах.
В последние годы все более активно проводится надзор за профессиональными заболеваниями. Все больше штатов внедряют слежение за профессиональными отравлениями свинцом, за пневмокониозом и другими профессиональными заболеваниями.
Описанные выше системы надзора собирают данные об отдельных болезнях или состояниях здоровья. Однако, существуют и другие системы, которые проводят изучение текущего состояния здоровья выборочного населения. Например, НЦСЗ периодически проводит Национальное обследование состояния здоровья и питания американцев (NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey). Во время этого обследования НЦСЗ опрашивает случайную выборку населения США и записывает данные клинических и лабораторных анализов, а также демографические сведения и анамнезы. Начиная с 1960 года, такой опрос был проведен трижды.
НЦСЗ также проводит обследование здоровья с помощью опросников (Health Interview Survey), в котором собираются сведения по заболеваниям, инвалидности, использовании медицинских услуг и ограничений деятельности от непрерывной выборки более чем 40000 гражданских семей.
Наконец, более 40 отделов здравоохранения штатов участвуют в Системе надзора за поведенческими факторами риска в сотрудничестве с CDC. В этой системе телефонные опросы используются при сборе сведений о курении, употреблении алкоголя, использовании ремней безопасности, гипертонии, избыточном весе и других факторах, оказывающих воздействие на здоровье.
Целый ряд систем надзора ведет слежение за так называемыми индикаторами, косвенно говорящими о состоянии здоровья населения или о потенциале для развития / распространения болезней. Принципиально их можно разбить на четьре группы: 1) системы надзора за популяциями животных, 2) системы слежения за состоянием окружающей среды, 3) системы учета использования лекарственных и биологических препаратов и 4) системы учета учащихся и наемных работников. Первые две группы из вышеперечисленных систем надзора служат в качестве систем раннего предупреждения возможности заболеваний. Системы, входящие в третью и четвертую группу, собирают данные об индикаторах более доступных, чем данные по самим болезням.
Надзор за популяциями животных является важной составляющей систем надзора за некоторыми зоонозами (болезнями животных, передаваемыми человеку). При проведении надзора за животными обычно собирают данные: 1) о заболеваемости и смертности среди животных (бешенство); 2) о результатах выделения возбудителей от отдельных групп животных (например, обследование грызунов на возбудителей чумы или цыплят на вирус энцефалита Сент-Луис); 3) об изменениях в размере популяций отдельных животных и переносчиков заболеваний (например, наблюдение за оленями и клещами- переносчиками клещевого боррелиоза).
Организации общественного здравоохранения на местном уровне нередко проводят рутинный надзор за состянием окружающей среды (например, следят за качеством муниципальной питьевой воды, некоторых пищевых продуктов, таких, как молоко и т.п.). Некоторые организации (агенства по окружающей среде) могут использовать надзор за окружающей средой для сбора данных о природных факторах, способствующих размножению животных, которые могут служить резервуарами или переносчиками опасных инфекций. Например, учреждения здравоохранения могут следить за свалками автомобильных шин и другими местами потенциального размножения комаров. В последние годы приобрели важность и другие виды надзора за окружающей средой, например, обследование окружающей среды на радиацию. На рабочем месте "надзор за опасными веществами", то есть слежение за потенциально вредными химическими, биологическими и физическими агентами, направляет действия по профилактике заболеваний и травм.
Департаменты здравоохранения некоторых штатов и CDC являются единственными источниками ряда биологических и лекарственных препаратов, таких, как, например, антитоксическая сыворотка для лечения ботулизма, антитоксическая сыворотки против дифтерии и (до 1983 года) пентамидина - лекарства для лечения пневмоцистной пневмонии. Следя за просьбами о выделении этих контролируемых биологических средств, отделы здравоохранения штатов и CDC имеют эффективную систему надзора за заболеваниями и результатами воздействия этих препаратов при лечении. В действительности в CDC было замечено повышенное количество просьб о выделении пентамидина в 1981 году. Это наблюдение быстро привело к признанию национальной эпидемии заболевания, вскоре названного синдромом приобретенного иммуннодефицита (СПИД).
Учреждения общественного здравоохранения в обычном порядке используют данные об отсутствии учащихся в школах для оценки распространенности в группах населения некоторых заболеваний, например гриппа. Данные об отсутствии на работе по причине болезни, учет больничных листов, требования рабочих о компенсации в связи с полученной травмой и другие данные с места работы все чаще используются в целях надзора за профессиональными заболеваниями и травмами.
Эпидемиологический надзор осуществляется путем сбора, анализа, интерпретации и диссеминации (распространения) данных, имеющих отношение к болезням и к сфере здравоохранения. Все эти виды деятельности описаны ниже.
Отчеты, поступающие из местных (районных) департаментов здравоохранения в департамент здравоохранения штата. В каждом штате имеется система регистрации заболеваний, действующая на основании закона или постановления, принятого министерством здравоохранения или департаментом здравоохранения штата. В большинстве штатов министерства здравоохранения уполномочены законодательством штата устанавливать и изменять требования по отчетности. В нескольких штатах это право остается исключительно за законодательными органами. Обычно закон об обязательной регистрации некоторых заболеваний включают следующее:
- объем сведений, сообщаемый по каждому случаю заболевания (штаты могут изменять это требование, если обстоятельства требуют другую или дополнительную информацию);
- мероприятия, проводимые при регистрации конкретного заболевания.
Списки заболеваний, подлежащих регистрации, различны в различных штатах, отражая различия в приоритетах сферы здравоохранения. Как правило, заболевание включается в список штата, если заболевание (1) протекает тяжело и имеет высокую летальность, (2) способно легко передаваться от человека к человеку и (3) поддается контролю и профилактике. Число заболеваний в списках штатов изменяется от 35 до более 100. В таблице 5.1 приведены заболевания, подлежащие регистрации в большинстве штатов, и указано, какие из них подлежат регистрации также и на национальном уровне.
В большинстве штатов в инструкциях по обязательной регистрации заболеваний отмечается, что регистрации подлежат любые заболевания, протекающие в виде вспышки или эпидемии, а также любые новые или необычные заболевания, которые могут представлять интерес с точки зрения общественного здравоохранения. В некоторых штатах такие новые заболевания автоматически включаются в список заболеваний, подлежащих регистрации. Сообщение об известных или подозреваемых случаях заболеваний, подлежащих регистрации, обычно является обязанностью:
- лечащих врачей, зубных врачей, медицинских сестер и других медицинских работников,
- администраций больниц, клиник, домов для престарелых, школ и детских садов. В некоторых штатах отчеты также поступают от:
любых лиц, которым известно о случаях или подозреваемых случаях заболеваний, подлежащих регистрации.
Таблица 5.1 Основные заболевания и состояния, подлежащие регистрации в США, 1990 г.(7)
Заболевания и состояния, подлежащие регистрации в большинстве штатов
Заболевания и состояния, подлежащие регистрации в некоторых штатах
* Амебиаз
Аборт
* Асептический менингит
Асбестоз
Бактериальный менингит
Бешенство животных
* Бешенство человека
Бластомикоз
* Болезнь Лайма
Бленнорея новорожденных
* Болезнь легионеров (легионеллез)
* Ботулизм у младенцев
* Лепра (проказа)
Ветряная оспа
* Ботулизм (пищевой, раневой и др.)
Возвратный тиф
* Бруцеллез
Врожденные дефекты
* Брюшной тиф
Вспышка импетиго
* Венерическая лимфогранулема
Герпетическая инфекция вызванная вирусом Herpes Simplex
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
> td>
Врожденный сифилис
Гистоплазмоз
Вспышка гриппа
Инфекции, вызванные атипичными микобактериями
* Вспышка свинки
Кокцидиомикоз
* Гемофилусная инфекция (Hemophilis influenzae)
Ку-лихорадка
* Гепатит А
Листериоз
* Гепатит В
Лихорадка денге
* Гепатит ни А, ни В
Неспецифический уретрит
* Гонорея/гонококковое заболевание
Вспышка нозокомиальной инфекции
* Дифтерия
Оспа
Желтая лихорадка
* Острая ревматическая атака
Кампилобактериоз
Отравление свинцом
* Коклюш
Отравление пестицидами
* Корь
Пневмокониоз
* Краснуха
Побочные реакции, связанные с применением медикаментов
* Лептоспироз
> td>
Лямблиоз
Профессиональное заболевание, любое
* Малярия
Силикоз
Менингококковое заболевание
Синдром Гийена-Барра
* Орнитоз
Скарлатина
* Паралитический полиомиелит
Стафилококковая инфекция
* Паховая гранулема
Стрептококковая инфекция
* Первичный и вторичный сифилис
Токсоплазмоз
* Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Трахома
* Сальмонеллез
Укусы животных
* Сибирская язва
Эшерихиоз (инфекция вызванная патогенными бактериями Escherichiacoli)
* Синдром врожденной краснухи
> td>
Синдром Кавасаки
Синдром Рея
* Синдром токсического шока
* Синдром приобретенного иммуннодефицита
* Столбняк
*+Тиф
* Трихинеллез
* Туберкулез
* + Холера
* + Чума
* Шанкроид
* Шигеллез
* Энцефалит
* Заболевание, подлежащее регистрации на национальном уровне.
В большинстве штатов любое лицо, ответственное за регистрацию заболевания, обязано послать соответствующее извещение в течение недели со дня постановки диагноза. В случае некоторых заболеваний (ботулизм, карантинные инфекции, вспышки) требуется сообщать немедленно по телефону.
Как правило, извещения о случаях заболеваний посылаются в местный департамент здравоохранения, на котором лежит главная ответственность за принятие соответствующих мер. Затем местный департамент здравоохранения направляет копию извещения в департамент здравоохранения штата. В некоторых штатах извещения посылаются сразу в департамент здравоохранения штата. В таких штатах либо отсутствуют департаменты здравоохранения районного уровня, либо местные департаменты, по какой бы то ни было причине не в состоянии эффективно реагировать на полученные сигналы, и департамент здравоохранения штата решил взять на себя ответственность по реагированию на сообщения о случаях заболевания. Информационный цикл такого рода представлен на рисунке 5.5.
Система сбора данных, при которой медицинские учреждения посылают извещения о подлежащих регистрации заболеваниях в департаменты здравоохранения называется пассивным надзором (инициатива исходит от медицинских учреждений). В некоторых случаях работники департаментов здравоохранения сами звонят или посещают медицинские учреждения с целью получения данных о числе заболеваний. Такой надзор называют активным (инициатива исходит из департаментов здравоохранения). Активный надзор обычно ограничивается отдельными заболеваниями в течение ограниченного промежутка времени, например, после проведения некоторых мероприятий или во время эпидемии.
В большинстве штатов департаменты здравоохранения требуют использования стандартной формы при регистрации заболевания. На рисунке 5.6 показана форма, используемая в штате Вашингтон. В некоторых штатах разрешается сообщение по телефону вместо письменной регистрации, а в отдельных штатах экспериментируют с регистрацией с помощью компьютерных сообщений.
В извещении обычно указывают имя и фамилию больного, возраст, пол, расовую принадлежность, адрес, номер телефона, имя и фамилия главы семьи больного, дату начала заболевания, имя, фамилия и номер телефона лица, зарегистрировавшего заболевание, дату сообщения. Часто требуется указать место и дату госпитализации, если таковая имела место. Во многих случаях также собирают дополнительные сведения о диагнозе, клинических проявлениях и эпидемиологических особенностях.
Рисунок 5.6 Форма экстренного извещения о заболевании, отдел здравоохранения штата Вашингтон, США
В то время, как законы и инструкции штатов требуют сообщать о каждом выявленном случае подлежащего регистрации заболевания, в действительности регистрируются далеко не все случаи. В случае редких, опасных, значимых для общественного здравоохранения заболеваний, таких, как бешенство, чума или ботулизм, регистрация может быть стопроцентной. При других заболеваниях, например, при асептическом менингите, могут регистрироваться всего 5% от общего числа случаев.
Законодательством предусмотрены меры наказания лиц за несообщение о подлежащем регистрации состоянии, например штраф или приостановка деятельности, но эти наказания редко применяются. Неполная регистрация некоторых заболеваний объясняется тем, что некоторые медицинские работники не знают, какие заболевания подлежат регистрации, кому нужно посылать извещение или не считают регистрацию важной обязанностью.
Отчеты, поступающие из отделов здравоохранения штата в CDC. Совет эпидемиологов штатов и территорий (СЭШТ) определяет, о каких заболеваниях штаты должны сообщать в CDC, пересматривая список по мере необходимости. В 1961 году в этом списке находились 6 карантинных заболеваний (холера, чума, эпидемический возвратный тиф, оспа, эпидемический сыпной тиф и желтая лихорадка), 16 других инфекционных заболеваний человека и 1 инфекционное заболевание животных (бешенство). С того времени список был изменен несколько раз. Он пополнился новыми заболеваниями (синдром токсического шока, болезнь легионеров, СПИД) и новыми категориями заболеваний (например, гепатит А, гепатит Б, гепатиты группы ни-А-ни-Б). Из него были исключены некоторые заболевания (например, стрептококковый фарингит и скарлатина, ветряная оспа). В таблице 5.1 перечислены заболевания, подлежавшие регистрации на национальном уровне в 1990 году. В каждом штате список заболеваний, подлежащих регистрации, длиннее, отражая усилия по надзору за значимыми для штата заболеваниями и состояниями. Методика регистрации заболеваний описана в Инструкции CDC по регистрации заболеваний и осуществлению надзора за здоровьем общества (4). Как правило, каждую неделю департаменты здравоохранения каждого штата посредством компьютерной связи представляет в CDC отчеты о случаях всех подлежащих регистрации на национальном уровне заболеваний, возникших в штате за последние 7 дней (Национальная Электронная Телекоммуникационная Система Надзора - National Electronic Telecommunication System for Surveillance или NETSS, действующая в США). Эти отчеты представляют собой предварительные данные, так как диагноз может не подтвердиться, а данные могут быть неполными. Подтвержденные случаи и более подробные сведения о заболевших поступают по почте, хотя в последнее время чаще используются компьютерные сети. Как правило, департаменты здравоохранения штатов перед отправкой отчетов в CDC убирают из них все имена, фамилии и другие данные, дающие возможность установить личность.
CDC собирает вместе отчеты о случаях из различных штатов и в течение нескольких дней со дня их получения публикует сводку данных в Еженедельном отчете о смертности и заболеваемости (MMWR = Morbidity Mortality Weekly Report). CDC также публикует более подробные отчеты о надзоре за различными заболеваниями, основанном на отчетах и других сообщениях о случаях, лабораторных изолятах, эпидемиях и расследованиях.
Отчеты, поступающие из CDC во Всемирную Организацию Здравоохранения. В соответствии с международным соглашением, CDC незамедлительно сообщает во Всемирную Организацию Здравоохранения обо всех зарегистрированных случаях международных карантинных заболеваний - чумы, холеры и желтой лихорадки. Также CDC сообщает об изолятах вируса гриппа и представляет ежегодную сводку заболеваний на основе отчетов, полученных в прошедшем году.
Практика передачи данных о заболеваемости на все более высокие правительственные уровни позволяет не только следить за ситуацией с заболеваемостью на каждом уровне, но и дает возможность получения данных по все большим регионам. В результате такого сбора данных появляется возможность установления общих факторов, не определяемых на более низких уровнях, в особенности, когда заболеваемость низка в большинстве районов.
В дополнение к отчетам, получаемым посредством Национальной системы надзора за подлежащими регистрации заболеваниями, CDC получает регулярные отчеты о нескольких заболеваниях по другим каналам. Например, надзор за сальмоннелезами и шигеллезами основан на отчетах о числе выделенных культур, посылаемых в CDC лабораториями штатов.
Система надзора за гриппом представляет особый интерес. Из-за того, что регистрировать отдельные случаи заболеваний, подобных гриппу, непрактично для медицинских учреждений, работники департаментов здравоохранения различных уровней должны были найти другие источники данных.
На уровне штата и округа департаменты здравоохранения используют отчеты о вспышках гриппоподобных заболеваний, результатах лабораторного выделения вируса гриппа из мазков из носоглотки, а также сообщения из школ о необычно высоком уровне пропуска уроков учениками по причине болезни (например, отсутствие в школе более 10% учащихся). В дополнение некоторые местные системы надзора используют анализ свидетельств о смерти, следя за числом смертельных случаев в результате пневмонии и гриппа. Некоторые департаменты здравоохранения просят лечащих врачей сообщать о числе больных с гриппоподобными заболеваниями, увиденных ими за неделю. По крайней мере один департамент здравоохранения одного из округов в США, следит за числом заказываемых рентгеновских снимков грудной клетки, производимых передвижной радиологической группой в домах для престарелых. Когда число рентгеноскопии грудной клетки составляет более 50% общего числа заказанных рентгеноскопии, это, как правило, свидетельствует о начавшейся эпидемии гриппа.
На национальном уровне CDC использует четыре различных системы надзора в течение сезона гриппа, с октября по май. Во всех четырех системах данные поступают и анализируются еженедельно. Эти системы описаны ниже и схематично изображены на рисунке 5.8.
- В рамках специальной системы надзора за смертностью в 121 городе. 121 город и округ по всей стране представляет данные об общем числе смертей за неделю по возрастам и процент смертей, приписываемых пневмонии или гриппу.
Рисунок 5.8 Четыре системы надзора за гриппом.
Вверху слева: система, опирающаяся на данные лабораторий; вверху справа: система регистрации смертности 121 города; внизу слева: дозорная система; внизу справа: еженедельная оценка уровня распространенности гриппа эпидемиологами штатов.
Используя многие источники данных на всех уровнях — на местном, на уровне штата и на национальном уровне, можно оценить степень распространенности гриппа во всей стране, не требуя обязательной регистрации случаев всеми медицинскими учреждениями.
Хорошо известно, что действительное число заболеваний больше числа регистрируемых случаев, и это создает затруднения при интерпретации, так как работники здравоохранения, как правило, не знают, какая часть случаев регистрируется. В дополнение к пассивной всеобъемлющей системе, установленной законодательством, работники здравоохранения иногда используют систему так называемого дозорного эпиднадзора. В системе дозорного эпиднадзора определенная часть медицинских работников соглашается сообщать обо всех случаях одного или большего числа состояний. Как правило, эта часть выбрана не случайно и состоит из источников (врачей, клиник, больниц, и т.д.), которые, по всей вероятности, увидят случаи этих состояний. Описанная выше сеть врачей, регистрирующих заболевания, подобные гриппу, будет примером системы дозорного эпиднадзора.
Во многих развивающихся странах, где использование национального надзора всего населения за ВИЧ не представляется возможным, дозорный эпиднадзор является практичной альтернативой. Следуя этой стратегии, работники департаментов здравоохранения выбирают однородные группы населения и районы за которыми будет проводиться слежение. Затем они находят медицинские учреждения, обслуживающие данные группы населения, которые могут и будут проводить серологические обследования. По крайней мере раз в год, выбранные учреждения проводят серологические обследования, в результате которых можно получить статистически верные оценки распространенности ВИЧ.
Данные, собранные для других целей, часто используются для надзора за болезнями. Например, данные Медикэйр — национальные данные о выписке из больниц штатов и частных клиник и данные по компенсации работников — первоначально были собраны в целях учета или по финансовым соображениям. Другие данные собираются в целях маркетинга или работы с больными. В связи с тем, что такие наборы данных содержат сведения, относящиеся к сфере здравоохранения, работники здравоохранения анализируют их с точки зрения надзора. Эта стратегия лежит в основе надзора за хроническими заболеваниями. Она все более часто применяется к инфекционным заболеваниям, для которых в США не создано систем надзора (например, детские кишечные инфекции) и даже к заболеваниям, для которых системы надзора уже существуют (например, СПИД, грипп).
Надзор, основанный на использовании уже имеющихся баз данных отличается от традиционного эпидемиологического надзора по нескольким пунктам. Во-первых, надзор должен проводиться на уровне групп населения, а не отдельных лиц, так как во многих наборах данных нет личных сведений. Во-вторых, из-за того, что вторичные данные не поступают своевременно, а проходят через долгий процесс сбора, обработки, редактирования и упаковки до того, как служащие здравоохранения смогут ими воспользоваться, этот подход более пригоден для долгосрочных, а не краткосрочных вмешательств. В-третьих, из-за того, что данные зачастую собираются исходя из административно-финансовых соображений, число случаев может быть больше числа регистрируемых пассивной системой надзора, но качество данных, особенно важных для надзора, например, сведения о заболевании, может быть низким.
Для выяснения изменений в заболеваемости и потенциале заболевания, которые, в свою очередь, приводят к принятию мер в сфере здравоохранения, нужно знание конкретных закономерностей заболеваемости в пределах сферы деятельности учреждения здравоохранения. Это знание может быть получено только при помощи непрерывного систематического процесса объединения и анализа имеющихся данных надзора.
Также, как и в случае любых эпидемиологических данных, полученных в ходе эпиднадзора данные анализируются в пространстве, во времени и по группам населения. Для анализа и представления данных традиционно используются простые табличные и графические средства. В последнее время стали чаще использоваться и другие, более сложные приемы, например, кластерный анализ, анализ временных рядов и компьютерное картографирование.
При анализе данных надзора имеющиеся данные сравнивают с некоторым "ожидаемым" значением, определяют, насколько они отличаются и оценивают значимость различия. Наиболее часто ожидаемое значение получают из недавних отчетов или отчетов за соответствующие периоды прошлых лет. В дополнение могут сравнивать данные по одному району с данными по соседним районам (например, один округ с соседними округами) или данные по району с данными по большему району, в который первый входит (например, данные по штату и данные по стране).
Адекватный анализ данных надзора включает в себя определение как абсолютного числа заболеваний, так и различных показателей. Одним из важных этапов при вычислении показателя будет определение соответствующего знаменателя. Величину знаменателей по штатам или округам можно получить в Управлении переписи населения США или в Управлении планирования штата. В других ситуациях, например в случае больницы, в качестве знаменателя выбирается общее число больных или число больных в конкретном отделении больницы.
Как правило, с целью обнаружения резких изменений в заболеваемости проводят простой анализ распределения случаев заболеваний во времени. Это делают несколькими способами. Например, число случаев, зарегистрированных за текущую неделю, можно сравнивать с количеством зарегистрированных заболеваний за 4 прошедшие недели. Эти данные представляются в виде таблицы и/или графика, при рассмотрении которых можно обнаружить как резкое увеличение, так и постепенное нарастание числа случаев заболевания. Этот способ удобен и информативен, если данные о новых случаях поступают своевременно.
Просмотрите, к примеру, данные по округу Кларк за 5-ю неделю года, представленные на рисунке 5.9. Сравните 8 случаев гепатита А, зарегистрированные на этой неделе, с количеством случаев за 4 предыдущих недели и с числом случаев гепатита А в других округах на 5-й неделе. Если бы Вы были ответственным за систему надзора в округе Кларк, это простое сравнение еще на 5-й неделе послужило бы предупреждением о последующей вспышке гепатита А в Вашем округе.
Рисунок 5.9 Регистрация случаев заболевания гепатитом А по округам и неделе регистрации, 1989 г. (CDC, неопубликованные данные, 1991 г.)
Данные полученные в ходе эпиднадзора, часто анализируют иным способом, сравнивая число случаев за текущий промежуток времени (например, за конкретный месяц) с числом случаев, зарегистрированных в течение того же периода за последние 3 года. Просмотрите, например, данные по округу Кларк, показанные на рисунке 5.10. Восемь случаев в округе Кларк в 1991 году превышает уровень предыдущего 1990 года (ноль случаев), а также 1989 года (три случая), но не очень отличается от уровня 1988 года (шесть случаев). Имела ли место вспышка гепатита также и в 1988 году?
Чтобы проанализировать долгосрочные тенденции заболеваемости, заболеваемость наносят на график по годам, как это сделано на рисунке 5.3 и на рисунке 5.4. На графиках можно проставить события, которые, по нашему мнению, повлияли на долгосрочную тенденцию, например, введение в действие или прекращение мер по вмешательству. Можно также отметить изменения в системе надзора, которые могли повлиять на форму долгосрочных тенденций, в частности изменения в постановке диагноза, требований отчетности или изменения степени активного выявления случаев (например, расследование вспышек или проведение целевых программ выявления заболеваний).
Хотя анализ многих заболеваний, подлежащих регистрации, основан на числе полученных отчетов о случаях, обычно мы используем две разновидности.
Во-первых, чтобы учесть численность группы населения, в которой произошли случаи заболевания, анализируют показатели заболеваемости. Из-за того, что численность населения различна в различных районах и изменяется с течением времени, при сравнении различных географических районов и анализе долгосрочных тенденций важно использовать показатели, а не абсолютное число случаев.
Рисунок 5.10 Регистрация случаев заболевания гепатитом А по округам за 1-4 недели, 1988-91 гг. (CDC, неопубликованные данные, 1991 год)
Во-вторых, если между диагнозом заболевания и его регистрацией происходит задержка, данные анализируются по дате начала заболевания, а не по дате регистрации. При этом имеется возможность лучшее представить динамику заболеваемости по времени. К сожалению, из-за задержек этот метод более пригоден для анализа долгосрочных тенденций, а не для своевременного обнаружения вспышек.
Если при анализе данных во времени обнаруживают увеличение заболеваемости, их затем анализируют в зависимости от места с целью определения того, где появляются новые случаи. С другой стороны, даже если анализ динамики возникновения случаев во времени ничего не говорит, с помощью анализа заболеваемости в пространстве можно установить вспышку. На практике можно анализировать заболеваемость во времени и в пространстве одновременно, как это сделано на рисунке 5.9. При анализе данных в пространстве данные обычно представляют в виде таблицы и/или карты. При этом можно пользоваться как абсолютным числом случаев заболевания, так и показателями заболеваемости.
Анализ данных надзора в зависимости от характеристик затронутых лиц также может оказаться полезным. Как правило, возраст и пол перечислены в большинстве отчетов о случаях. Сведения о расовой принадлежности встречаются реже. Могут быть также отмечены и другие переменные, например, место учебы, работы, госпитализация или недавнего путешествия.
Возраст. Как правило, возраст записывают точно и, по всей вероятности, эту личную характеристику анализируют чаще всего. Первым этапом при анализе данных по возрасту будет создание подходящих возрастных групп или категорий. Процесс создания категорий для непрерывной переменной, например, возраста, описан в главе 4.
Как это описано в главе 4, обычно полагаются на стандартные, широко принятые для различных заболеваний возрастные группы. Как правило, разделение на группы отражает свойственное заболеванию возрастное распределение, с более узкими категориями среди возрастных групп с наибольшей заболеваемостью и с более широкими категориями среди возрастных групп, в которых заболевание встречается реже. Если возрастное распределение изменяется в течение времени или различно в различных частях света, с целью отражения этих различий могут изменяться и категории.
Желательно также использовать возрастные категории, совместимые с другими используемыми категориями. Стандартные категории для некоторых детских заболеваний - это менее 1 года, от 1 года до 4 лет, от 5 лет до 9 лет, от 10 лет до 14 лет, от 15 лет до 19 лет и больше или равно 20 лет. С другой стороны, для смертности от пневмонии и гриппа, более высокой среди пожилых людей, стандартными категориями были - менее 1 года, от 1 года до 24 лет, от 25 лет до 44 лет, от 45 лет до 64 лет и больше или равно 65 лет. Из-за того, что две трети смертей от пневмонии и гриппа происходят в возрастной группе от 65 лет и старше, последняя категория была недавно разделена на группы от 65 до 74 лет, от 74 до 84 лет и больше или равно 85 годам. Более узкие категории в возрастных группах с наибольшей заболеваемостью помогают более точно установить ее источник.
Используемые категории должны быть взаимоисключающими и всеобъемлющими. "Взаимоисключающие" означает, что конец одной категории не должен пересекаться с началом следующей категории, например, от 1 до 4 и от 5 до 9, а не от 1 до 5 и от 5 до 9. "Всеобъемлющие" означает, что категории должны охватывать все возможные варианты, включая крайние возраста (например, менее года) и случаи, когда возраст неизвестен.
Наконец, чтобы получить возможность проанализировать имеющиеся данные в качестве показателей, для данных надзора (числителя) нужно использовать категории, согласующиеся с имеющимися данными переписи населения (знаменателя). Данные переписи населения обычно публикуются в виде следующих границ: менее 5 лет, от 5 до 9 лет, от 10 до 14 лет, и далее по 5-годовым возрастным группам. Эти данные нельзя использовать, если данные надзора разбиты на следующие возрастные группы: от 1 до 5 лет, от 6 до 10 лет, от 11 до 15 лет и так далее.
В случае, когда система надзора отмечает превышение ожидаемого уровня заболеваемости (в конкретной группе населения, в конкретном месте, в данный момент времени), может потребоваться дальнейшее расследование. В зависимости от значимости других заболеваний, интересов, возможностей и средств, местный отдел здравоохранения определяет количество добавочных ресурсов для принятия мер. Однако, общественность, политические мотивы, средства массовой информации и давление могут привести к проведению расследования небольших изменений заболеваемости, которое отдел здравоохранения не стал бы проводить в других обстоятельствах.
Не все зарегистрированные увеличения заболеваемости отражают действительное увеличение. Например, увеличение численности группы населения, улучшенная диагностика, улучшенная регистрация, двойная регистрация, групповая регистрация случаев и другие изменения в системе могут увеличить число регистрируемых случаев заболевания. Тем не менее, зарегистрированные увеличения должны рассматриваться как действительные до тех пор, пока не установлено обратное.
Иногда учреждение здравоохранения может начать расследование при подозрении на наличие общего источника инфекции у двух или большего числа больных. Подозрение может возникнуть при обнаружении у заболевших сходных обстоятельств или характеристик (пол, возрастная группа, место жительства или работы, время начала заболевания и т.п.). На такие обстоятельства иногда обращают внимание департаментов здравоохранения врачи или другие лица сообщая, что они заметили несколько по-видимому связанных случаев заболевания.
Диссеминация (или распространение) данных надзора нуждающимся в них, является одной из главных составляющих системы надзора, но, она к сожалению, чаще всего игнорируется. К получателям данных должны относиться те, кто подготавливает отчеты (или должны это делать, например, руководители лечебных учреждений, заведующие лабораториями и те, кто нуждается в данных в административно-хозяйственных целях, в целях планирования программ и принятия решений.
Отчет о результатах надзора, нацеленный как на медицинских работников, так и на работников сферы здравоохранения, выполняет две основные задачи: информировать и стимулировать. Отчет о результатах надзора, включающий в себя сводные данные о заболеваемости во времени, пространстве и по группам населения, говорит местным врачам о вероятности обнаружения различных состояний у их пациентов. Ясное графическое представление будет более привлекательным и легким для понимания, чем подробные таблицы. В качестве других полезных сведений можно включить отчеты по устойчивости к антибиотикам, пересмотренные рекомендации по вакцинации и другие стратегии по профилактике и борьбе с заболеваниями, кр
